Техника, этапы операции иссечения ожогового струпа (эшаротомии)
а) Общие принципы:
• Глубокие циркулярные или почти циркулярные ожоги шеи, груди, живота или конечностей на частичную и полную толщину кожи могут вызвать серьезные местные и системные осложнения и требовать хирургического удаления ожогового струпа для устранения обструкции, повышенного давления и восстановления перфузии:
- Циркулярные ожоги шеи могут вызвать обструкцию дыхательных путей.
- Циркулярные ожоги грудной клетки могут вызвать нарушение дыхания с повышенным пиковым давлением на вдохе, гипоксией и гиперкапнией.
- Циркулярные ожоги живота могут вызвать внутрибрюшную гипертензию и абдоминальный компартмент-синдром.
- Циркулярные ожоги конечностей могут вызвать мышечный компартмент-синдром (рис. 1).
• При глубоких периферических ожогах конечностей на частичную или всю толщину кожи требуется профилактическое иссечение ожогового струпа (эшаротомия).
• При почти циркулярных ожогах конечностей важно в динамике контролировать наличие признаков сдавления сосудисто-нервных пучков для оценки необходимости в эшаротомии. Появление этих признаков или повышение давления в компартментах более 30 мм рт.ст. требует экстренной эшаротомии пораженной конечности.
• При тяжелых ожогах, требующих массивной инфузионной терапии, компартмент-синдром брюшной полости или конечностей может развиваться независимо от циркулярности распределения ожогов. Важно, чтобы пациенты из группы высокого риска находились под тщательным наблюдением, чтобы в соответствующих случаях им можно было своевременно выполнить декомпрессивную лапаротомию или фасциотомию конечностей.
• Электрические ожоги или ожоги, сочетающиеся с раздавливанием, могут потребовать фасциотомии в дополнение к эшаротомии для восстановления адекватной перфузии.
Рисунок 1. А. Циркулярные двусторонние ожоги ног на всю толщину кожи, требующие эшаротомии.
Б. Циркулярные ожоги правой руки на всю толщину кожи, требующие эшаротомии
б) Оборудование:
• Для выполнения эшаротомии не требуется специального оборудования, все материалы доступны во всех больницах и операционных.
• Необходимы согревающее одеяло или нагревательные лампы для предотвращения переохлаждения.
в) Техника:
Рисунок 2. Наиболее типичные разрезы при эшаротомии туловища и конечностей
1. Общие принципы:
• Пациента следует укрыть, во время процедуры необходимо поддерживать нормальную температуру его тела. Каждую пораженную область нужно открыть, полностью освободить и последовательно закрыть повязками, чтобы избежать обнажения тела и предотвратить переохлаждение.
• Чтобы выполнить разрезы для декомпрессии, используют хирургический маркер (рис. 2). Отметки должны выходить как минимум на 1 см за пределы ожога в нормальную кожу.
• Чтобы разделить обожженную кожу и подкожную ткань, используют электрокоагуляцию. Часто требуется освобождение поверхностной фасции (фасции Скарпы). Целостность глубокой фасции необходимо сохранять. Адекватность декомпрессии подтверждается восстановлением функции или перфузии, как описано ниже. После декомпрессии область должна быть мягкой на всем протяжении, без каких-либо перетяжек. При необходимости процедуру декомпрессии повторяют.
• После декомпрессии пальпируют нижележащие мышечно-фасциальные компар-тменты, которые должны быть мягкими и сжимаемыми. Если они напряжены, надсекают глубокую фасцию, чтобы увидеть, происходит ли выпячивание мышц, что может указывать на необходимость фасциотомии. Если эффекта эшаротомии достаточно, но перфузия не восстанавливается, может потребоваться фасциотомия, которую выполняют стандартным способом.
• Используют коагуляцию или наложение швов, чтобы добиться тщательного гемостаза после проверки эффекта декомпрессии.
• Обрабатывают и закрывают места разрезов одновременно с ожоговой раной.
Рисунок 3. А, Б. Эшаротомия грудной клетки. Разрезы должны проходить по средним подмышечным линиям, срединной вентральной линии. Ожог полностью рассекают через струп и дерму до подкожной жировой клетчатки
2. Туловище:
• На коже грудной стенки и живота рисуют узор в виде щита. Используют следующие анатомические ориентиры: средние подмышечные линии с двух сторон от подмышечной впадины до передней верхней подвздошной ости, вверху через ключицы и внизу на крае реберной дуги и надлобковой области (рис. 3).
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора, как описано выше. После этого осматривают стенку грудной клетки, убеждаются в симметричности ее экскурсий с двух сторон, пальпируют живот. Грудная стенка и брюшная полость должны двигаться свободно, а вентиляция должна происходить без сопротивления ожоговой ране. Необходимо перепроверить давление в мочевом пузыре, если ранее оно было повышено.
• При необходимости можно выполнить дополнительные разрезы для декомпрессии или удаления оставшегося струпа, если первоначальной декомпрессии для восстановления функциональной податливости грудной стенки было недостаточно.
Рисунок 4. А. Циркулярные ожоги правого предплечья и кисти, требующие эшаротомии.
Б. Разметка эшаротомии на лучевом крае.
В. Завершенная эшаротомия на лучевом крае.
Г. Разметка эшаротомии на локтевом крае правого предплечья и кисти.
Д. Завершенная эшаротомия на локтевом крае
3. Плечо и предплечье:
• Выполняют медиальный и латеральный срединно-аксиальные разрезы по длине плеча и предплечья (рис. 4). Эти разрезы предназначены для предотвращения повреждения поверхностных структур, в том числе локтевого нерва на уровне надмыщелков локтя, лучевой артерии на уровне запястья, плечевой артерии и крупных вен в локтевой ямке, а также медиальной внутримышечной борозды между двуглавыми мышцами плеча.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора, как описано выше. Снова оценивают перфузию в дистальных отделах. Улучшение перфузии в дистальных отделах конечности и восстановление пальпируемого пульса указывают на то, что эффект декомпрессии достигнут. Рассматривают необходимость дополнительной фасциотомии, если перфузия не восстановилась.
4. Кисть и пальцы:
• Размечают границы эшаротомии от плеча до тыльной стороны кисти и пальцев так, чтобы разрез для декомпрессии был единым. При изолированном ожоге кисти на ее тыльной стороне делают два разреза. При необходимости послабляющие разрезы можно выполнить на пальцах, продлевая их со второй, третьей и четвертой межпальцевых складок. Пальцы размечают по средней осевой линии, где голая кожа переходит в кожу с волосами. Выбирают локтевой край указательного, среднего и безымянного пальцев, а также лучевой край мизинца для минимизации осложнений в случае повреждения сосудисто-нервных пучков пальцев во время декомпрессии.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора. Для прохождения через более глубокие структуры после поверхностного препарирования может использоваться кровоостанавливающий зажим, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка в пальцах. После завершения эшаротомии повторно проверяют перфузию в дистальных отделах. Глубокую ладонную дугу и пальцевые артерии можно оценить с помощью чрескожной допплерографии; в ногтевом ложе можно оценивать наполнение капилляров. Для подтверждения восстановления кровотока также можно использовать пульсоксиметр на кончике пальца (если он не обожжен). Если перфузия не восстанавливается, оценивают необходимость в проведении дополнительной фасциотомии кисти.
Рисунок 5. А. Циркулярные ожоги левой ноги, требующие эшаротомии.
Б. Разметка медиального разреза для эшаротомии левой ноги.
В. Завершенная медиальная эшаротомия левой ноги.
Г. Левая нога сбоку до эшаротомии.
Д. Маркировка эшаротомии боковой поверхности левой ноги. Обратите внимание на положение малоберцового нерва.
Е. Завершенная эшаротомия левой ноги
5. Нижняя конечность:
• Отмечают разрезы вдоль медиальной и латеральной осей нижней конечности (рис. 5). Разрезы предназначены для предотвращения повреждения поверхностных структур, включая сосудистонервные структуры в подколенной ямке, шейку малоберцовой кости, где проходит малоберцовый нерв, и заднюю часть медиальной лодыжки с задней большеберцовой артерией и нервом. Если возможно, следует идентифицировать большую и малую подкожные вены и икроножный нерв.
• При кольцевых ожогах стопы следует выполнять декомпрессию стопы с переходом на тыльную поверхность. Как правило, переход на большой палец стопы не требуется.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора. После завершения эшаротомии повторно проверяют перфузию в дистальных отделах. Пульс на тыльной стороне стопы и задней большеберцовой кости можно пальпировать или, в случае сильного отека, оценить с помощью чрескожной допплерографии. Подошвенную дугу можно оценить с помощью чрескожной допплерографии, в ногтевом ложе можно оценивать наполнение капилляров. Для подтверждения восстановления кровотока также можно использовать пульсоксиметр на кончике пальца ноги.
Рисунок 6. Эшаротомия с недостаточной декомпрессией и продолжающимся сужением (кружок)
г) Советы и возможные проблемы:
• Эшаротомия — это простая и безопасная процедура, при правильном выполнении не сопровождающаяся риском развития осложнений. Хорошее знание поверхностной анатомии и правильный выбор формы разреза — необходимые условия для предотвращения повреждения глубжележащих структур.
• Наиболее частое осложнение эшаротомии — недостаточная декомпрессия (рис. 6).
• После операции может возникнуть сильное кровотечение из-за недостаточного гемостаза.
• Компартмент-синдром брюшной полости или конечностей может развиваться при тяжелых ожогах, требующих массивной инфузионной терапии. В таком случае необходимо контролировать давление в мочевом пузыре и компартменте конечностей и в дополнение к эшаротомии выполнять декомпрессивную лапаротомию или фасциотомию конечности.
