а) Общие принципы:
• Глубокие частичные или полнослойные кожные раны с расположенным под ними васкуляризированным ложем могут быть закрыты аутологичным кожным трансплантатом, особенно если заживление вторичным натяжением длительнее или приведет к функциональной или эстетической деформации. Чаще всего для лечения обширных ран используют расщепленные кожные трансплантаты (РКТ). Выделяют тонкие (0,006—0,010 дюйма, или 0,1524—0,2540 мм), промежуточные (0,010-0,013 дюйма, 0,254—0,3302 мм) и толстые (>0,014 дюйма, или 0,3556 мм) РКТ. Более тонкие трансплантаты лучше приживаются на менее богатом сосудистом ложе и характеризуются более быстрым заживлением донорского участка. Однако более тонкие трансплантаты сокращаются сильнее и сопряжены с менее благоприятными эстетическими результатами. Большинство РКТ имеют промежуточную толщину, 0,012 дюйма. У детей и пожилых людей, учитывая меньшую толщину дермы, лучше применять более тонкие трансплантаты (0,010 дюйма, 0,254 мм).
• Донорские участки РКТ при правильном уходе за раной заживают за счет реэпителизации. Наиболее распространенные донорские участки — латеральная часть бедра или спина. Тем не менее, РКТ могут быть взяты практически из любой неповрежденной анатомической области, включая ягодицы, живот, мошонку и кожу головы.
• Сетчатые РКТ могут быть растянуты, а потому при их заборе донорский участок имеет меньшие размеры, чем при использовании листовых трансплантатов. В то же время сетчатые РКТ сокращаются сильнее, а получаемые при их применении эстетические результаты не так хороши. Листовые трансплантаты используют у детей или в местах, где заживление вторичным натяжением недопустимо.
• Полнослойные кожные трансплантаты редко применяют при остром закрытии ран. Их чаще используют для отложенной реконструкции критических областей, таких как кисти и лицо.
• Вероятность успешности трансплантации всецело зависит от того, насколько тщательно будут выполнены манипуляции, включая гемостаз, наложение повязок и адекватную послеоперационную иммобилизацию.

б) Специальное оборудование:
• Для забора трансплантата используют дерматом с электрическим или пневматическим приводом с защитными приспособлениями различной ширины и одноразовым лезвием (рис. 1).
• На донорский участок трансплантата наносят минеральное масло или другую смазку.
• После забора трансплантата на донорский участок может быть нанесен разбавленный раствор эпинефрина, чтобы ограничить кровопотерю.
• Для создания сетчатого трансплантата требуется специальное устройство (рис. 2), делающее сетку, и подходящий кожный трансплантат.
• Необходима ватно-марлевая подушечка для подкладки кожного трансплантата, и если будет использоваться терапия ран с отрицательным давлением, нужно заранее подготовить аппарат.

в) Предоперационная оценка:
• Перед трансплантацией кожи следует скомпенсировать сопутствующие заболевания, влияющие на заживление ран.
• Нужно оценить и удовлетворить нутритивные потребности, так как у многих пациентов с крупными ранами наблюдается гиперметаболизм. Концентрация альбумина в сыворотке крови при поступлении отражает долгосрочный нутритивный статус, в то время как концентрацию преальбумина можно контролировать для определения текущих потребностей. Предпочтительно энтеральное питание. Если потребности пациента в калориях не удовлетворяются, возможно кормление через назогастральный зонд. При плохой переносимости энтерального питания может потребоваться парентеральное питание.
• Хронические или инфицированные раны требуют регулярной обработки или определения стадии, чтобы снизить бактериальную нагрузку на рану. Для подтверждения низкой бактериальной нагрузки перед операцией могут потребоваться количественные посевы тканей. Бактериальная нагрузка выше 105 связана с более высокой частотой отторжения трансплантата. Наличие определенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus или Pseudomonas, не является противопоказанием к пересадке, если количественные показатели обсемененности низкие, и рана не имеет клинических признаков инфекции.

г) Хирургическая процедура:

1. Иссечение/подготовка ложа раны:
• Рану иссекают хирургическим путем или очищают до здоровой васкуляризированной ткани (рис. 3). Это уменьшает бактериальную обсемененность. Из раны удаляют всю некротическую ткань и ткань с сомнительной васкуляризацией. Если после обработки рана все еще имеет сомнительную васкуляризацию или остаточные признаки инфекции, можно использовать местный уход за раной или выполнить серийную обработку раны до тех пор, пока дно раны не будет выглядеть приемлемо. Если во время хирургической обработки раны обнажаются важные или бессосудистые структуры (например, крупные сосуды, нервы, сухожилия или суставы), следует рассмотреть альтернативные методы закрытия.
• Измеряют и указывают окончательные размеры и анатомическое расположение раны после подготовки.

2. Гемостаз:
• После подготовки раневого ложа достигают его тщательного гемостаза. Электрокоагуляцию следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать термическое повреждение и не увеличить количество некротизированной ткани в сосудистом ложе раны.

3. Забор трансплантата:
• Трансплантат следует забирать после определения окончательного размера раны.
• Устанавливают дерматом и регулируют его желаемую глубину и ширину (рис. 4, 5). Глубину забора трансплантата точно устанавливают с шагом 0,001 дюйма (0,0254 мм) с помощью регулируемой ручки на боковой части дерматома. Защитные пластины бывают шириной 1—4 дюйма и надежно (вручную) привинчиваются к основанию дерматома непосредственно над сменным лезвием. Если ограничитель будет плохо зафиксирован, глубина забора трансплантата будет непостоянной. Перед забором трансплантата важно проверить ручку глубины и затяжку винта.
• Очищают донорский участок влажной марлей, чтобы удалить остатки липкого раствора для подготовки хирургического поля (например, хлоргексидина). Если не сделать это, дерматом может приподниматься или проскальзывать. Наносят на кожу минеральное масло или другое смазывающее средство.
• Чтобы запустить дерматом, снимают предохранитель и нажимают рычаг на ручке. Если используют пневматический привод, настройка давления должна быть установлена на значении 100 фунтов на квадратный дюйм (7,030697 кг/см²), пока дерматом активен. При развитии достаточной мощности устройство начинает издавать высокочастотный звук.
• Ассистент хирурга создает широкую плоскую поверхность, по которой дерматом будет беспрепятственно перемещаться. Хирургические тампоны для лапаротомии или зажимы для полотенец помогают растянуть кожу и обеспечить натяжение в труднодоступных местах. Вводят изотонический раствор натрия хлорида в подкожную клетчатку, чтобы сгладить участки, имеющие разницу в контуре (например, на задней части грудной клетки).
• Теперь можно провести забор трансплантата (рис. 6, А). Дерматом должен быть включен и активен до контакта с кожей и до тех пор, пока он не будет убран с кожи. Чтобы осуществить забор трансплантата, касаются кожи дерматомом под углом 45°. Поддерживают равномерное давление вниз по переднему краю дерматома. Уменьшают угол наклона дерматома к коже до 30° и прикладывают медленное, но постоянное давление вперед, чтобы продвинуть аппарат и осуществить забор трансплантата. Как только будет достигнута конечная точка трансплантата, надавливают рукой вниз и поднимают дерматом над кожей, совершая движения по типу «взлета». Как только трансплантат будет собран и дерматом перестанет соприкасаться с кожей, отпускают рычаг, выключают дерматом и снова ставят его на предохранитель.
• Немедленно покрывают донорский участок марлевой салфеткой, пропитанной разбавленным раствором эпинефрина, чтобы ограничить кровопотерю (рис. 6, Б).
• Если планируют изготовление сетчатого трансплантата, извлекают его из дерматома и переносят на носитель. Равномерно распределяют трансплантат на носителе, обращая внимание, на какую сторону обращена дерма (рис. 7). Дерма станет белой, блестящей и влажной. Эпидермис матовый, пигментированный, может иметь волоски. Края кожного трансплантата подвернуты к дерме.
• Убеждаются, что сетка кожного трансплантата или носитель откалиброваны с установкой необходимого соотношения ячеек. Разные устройства по-разному позволяют добиться этой цели, поэтому врачу правильнее ознакомиться с конкретной моделью. Вставляют держатель в сетку и цепляют, проворачивая рычаг, который продвигает носитель и трансплантат через колесо для формирования сетки.

4. Размещение трансплантата:
• Помещают трансплантат в рану дермой вниз и точно очерчивают его в трех измерениях, чтобы он полностью соприкасался с ложем раны (рис. 8). Удаляют пузырьки воздуха или мертвое пространство под трансплантатом. Обрезают края трансплантата, чтобы они не касались или слегка перекрывали края раны с нормальной кожей. Промежутки между краем трансплантата и краем раны будут заживать дольше, и, вероятно, разовьется гипертрофический рубец.
• Закрепляют трансплантат на краях раны швами или скобами. Непосредственно перед закреплением трансплантата на ложе раны можно распылить тонкий слой медленно свертывающегося фибринового клея. Фибриновый клей имеет высокую стоимость, но улучшает адгезию трансплантата и уменьшает или устраняет необходимость в наложении скобок на края раны.

5. Перевязка и иммобилизация трансплантата:
• Помещают неадгезивный контактный слой между трансплантатом и наружными слоями повязки, чтобы предотвратить отрыв трансплантата от нижележащего ложа при ее снятии. Для ограничения роста бактерий и уменьшения риска развития инфекции при заборе трансплантата в повязки для трансплантата рекомендовано добавление антимикробных средств для местного применения, включая серебро с замедленным высвобождением или ирригационные растворы.
• Накладывают на трансплантат компрессионную повязку, чтобы поддерживать влажность и иммобилизовать область. Компрессионные повязки должны оказывать равное и даже направленное вниз давление на кожный трансплантат по всей ране.
• Используют шины или другие иммобилизирующие устройства одновременно на один сустав выше и ниже области размещения трансплантата. Движение суставов во время заживления трансплантата может вызвать нарушение его приживления.
• Методы перевязки разнообразны и включают циркулярные компрессионные бинты для конечностей, поролоновые валики, фиксирующие валики и терапию ран отрицательным давлением (рис. 9). Несмотря на отсутствие методики, явно превосходящей остальные, терапию отрицательным давлением используют чаще, поскольку эта технология знакома многим врачам и проста в использовании. Она позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома при удалении, но может привести к неэффективности устройства, если не будет создана достаточная герметичность для вакуума.

6. Перевязка донорского участка:
• Существует множество разных вариантов повязок для донорских участков, используемых в разных учреждениях и предпочитаемых разными врачами. Применяют общие принципы заживления ран: повязка должна поддерживать влажную среду, не содержащую патогенов, контролировать избыток экссудата и ограничивать необходимость и количество болезненных смен повязки. Мы предпочитаем для обработки донорской области использовать стойкий поролон с замедленным высвобождением серебра (рис. 9, Б, 10).

д) Послеоперационное ведение:

1. Листовые трансплантаты:
• Через 2 дня повязку снимают, чтобы оценить наличие гематом или сером под трансплантатом. При обнаружении их протыкают иглой размером 18 и аккуратно удаляют всю жидкость прокатывающими движениями аппликатором с ватным наконечником.
• Накладывают на трансплантат новую чистую давящую повязку и оставляют на 2—3 дня.

2. Сетчатые трансплантаты:
• Сетчатый трансплантат держат под хирургической повязкой в течение 4—5 дней, пока не произойдет его созревание. После первоначального снятия повязки продолжают наносить антимикробный препарат на трансплантат и пустоты до тех пор, пока рана не заживет и пустоты не сузятся вплоть до их полного закрытия.
• Увлажняют трансплантат и донорский участок после восстановления эпителиального барьера. Поверх кожного трансплантата наносят увлажняющие средства, так как придатки кожи в трансплантате отсутствуют и увлажнение без дополнительных вмешательств невозможно.
• Продолжительность иммобилизации и перевязок определяет врач. Наращивать диапазон движений можно после того, как трансплантаты станут достаточно зрелыми и стабильными. В это время следует начать лечебную физкультуру и трудотерапию, чтобы предотвратить функциональные деформации, связанные с контрактурой трансплантата.

е) Советы и возможные проблемы:
• Успешность приживления трансплантатов зависит от сосудистого ложа раны. Дерма, жир, фасция, мышцы, перитеноний, надкостница и грануляционная ткань могут поддерживать успешную трансплантацию кожи. Кость без надкостницы, сухожилие без перитенония, обнаженные инородные тела, например ортопедические пластины или сосудистые трансплантаты, или облученная дерма, не поддерживают приживление кожного трансплантата и требуют альтернативных методов закрытия ран.
• Проблем при приживлении трансплантата можно избежать путем адекватной иммобилизации трансплантата и аккуратного наложения повязки во время и после операции, а также тщательного гемостаза во время процедуры.
• Если рана не была должным образом очищена от патогенов, может развиться инфекция, в том числе с потерей трансплантата. Очищение раневого ложа перед установкой трансплантата во многом зависит от местного ухода за раной с помощью местных противомикробных препаратов или хирургического иссечения нежизнеспособных тканей.
• При отсутствии опыта у врача возможно «проскальзывание» дерматома при использовании, что может стать причиной непригодности трансплантата. Избежать этого осложнения можно путем приложения равного и устойчивого давления на дерматом, выбора правильного угла приложения, адекватного натяжения и смазки кожи.

- Также рекомендуем "Техника, этапы терапии ран отрицательным давлением (ТРОД)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2022