Техника, этапы терапии ран отрицательным давлением (ТРОД)
а) Общие принципы:
• Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) обеспечивает замкнутую влажную среду с регулируемым уровнем отрицательного давления на ложе раны. Это позволяет стимулировать перфузию тканей и образование грануляционной ткани, уменьшая локальный отек, удаляя инфицированную жидкость и уменьшая объем раны.
• ТРОД можно использовать при различных ранах, включая обширные травматические раны, участки фасциотомии, раны или ожоги с трансплантацией кожи, некротические инфекции мягких тканей, инфицированные ортопедические приспособления или суставы, а также раны с обнаженной или инфицированной костью или сухожилием.
• Рекомендуемое оптимальное отрицательное давление составляет 125 мм рт.ст.
• VERAFLO™ therapy — это специализированная повязка для ран, сочетающая терапию отрицательным давлением с автоматическим периодическим орошением раны. Система инстиллирует ирригационную жидкость в рану, позволяет замачивать рану на определенный период времени (обычно 10—20 мин) с последующим понижением давления в течение определенного периода времени (обычно 3—4 ч). При необходимости настройки и объем инстилляции можно изменить.
• Принципы лечения ран мягких тканей в зависимости от наличия или отсутствия инфекции существенно различаются:
- При неинфицированных дефектах мягких тканей, таких как крупные травматические раны, оперативное лечение проводят путем удаления мертвых или ишемизированных тканей и сближения краев раны, если это возможно. Терапию отрицательным давлением можно применять в качестве дополнения для стимуляции образования грануляционной ткани и сокращения раны.
- В случае инфицированных ран при оперативном лечении выполняют иссечение всех инфицированных и некротических тканей. При инвазивных инфекциях часто необходимо системное введение антибиотиков. ТРОД с прерывистой ирригацией (система VAC Veraflo) можно применять локально для улучшения грануляции и закрытия раны и уменьшения бактериальной нагрузки, а также частоты санации раны.
• Обязательные условия перед применением ТРОД — соответствующая хирургическая обработка раны и гемостаз.
• ТРОД сокращает количество хирургических вмешательств, удобнее, чем традиционные повязки, сокращает время закрытия раны и пребывания в больнице, а также затраты на лечение.
Рисунок 1. Доступная в продаже система терапии ран отрицательным давлением (ТРОД) с линейкой, поролоном (на фото здесь показан Cleanse Choice), прозрачной повязкой, а также портами для аспирации и ирригации
б) Оборудование:
• Имеющиеся в продаже системы ТРОД включают насос и расходные материалы, специально предназначенные для лечения ран (рис. 1):
- Поролон. Рану заполняют специальной губкой. Тип используемой губки зависит от характера раны.
Granufoam: стандартный черный поролон.
Granufoam silver: поролон, пропитанный серебром (не рекомендовано использовать в сочетании с системой орошения).
Белый поролон: поролон на основе поливинилового спирта, предназначенный для уменьшения прилипания тканей. Предпочтителен для сосудов, нервов или гранулирующих внутренних органов.
Cleanse Choice: поролон, нарезанный в форме вафель. Предназначен для механической обработки ран во время аспирационной и ирригационной терапии.
— Ирригационная жидкость:
Изотонический раствор натрия хлорида, раствор Дакина, сульфамилон*, уксусная кислота или раствор антибиотика — вот некоторые из растворов, используемых для промывания ран. Ни один из растворов не превосходит другой по эффективности, и тип раствора зависит от предпочтений врача и типа микроорганизма, выросшего при посеве из раны.
в) Техника:
• Перед проведением терапии отрицательным давлением необходимо хирургически удалить все омертвевшие ткани и дренировать или вскрыть полости абсцессов.
• Сосуды, нервы и открытые внутренние органы покрывают марлей, пропитанной вазелином, и/или специальным белым неадгезивным поролоном.
• Отрезают поролон по размеру и глубине раны. Если обрезать поролон так, что его объем будет чуть меньше наблюдаемой раны, это может помочь уменьшить объем раны при приложении отрицательного давления.
Рисунок 2. Поролон в форме вафель Cleanse Choice, используемый в качестве основного слоя после хирургической обработки некротической инфекции мягких тканей (А). Этот слой покрыт вторым слоем поролона, специально вырезанного по размеру раны (Б)
Рисунок 3. Когда поролон покрыт прозрачной повязкой, а в повязке проделано отверстие диаметром 1 см, к ней на рану прикладывают порт для аспирации/ирригации (А). Это двухкомпонентное устройство с аспирационным и ирригационным портами, объединенными в одной насадке (Б)
• Black Granufoam используют наиболее часто. Тем не менее, для сильно инфицированных ран рекомендовано применение повязки Cleanse Choice (рис. 2, А). При использовании повязки Cleanse Choice нарезанный вафлями поролон покрывают дополнительным слоем поролона (рис. 2, Б).
• Накрывают поролон прозрачной адгезивной повязкой. Убеждаются, что вокруг раны создано герметичное уплотнение. Утечки будут препятствовать эффективной фазе ТРОД и усиливаться в фазе ирригации.
• Вырезают отверстие диаметром 1 см в прозрачной липкой повязке, чтобы обеспечить соединение между аспирацион-ным/ирригационным портом и повязкой из поролона (рис. 3, А, Б).
• Если будет использоваться система Veraflo System, есть возможность комбинированного или раздельного применения ирригационного и аспирационного портов для больших ран. При использовании отдельных портов порт для ирригации размещают над раной, а порт для аспирации — в более низком положении.
Рисунок 4. Используя аппарат Vaculta, можно выбрать режим Veraflo. Емкость с ирригационной жидкостью и аспирационная канистра подключены к основному насосу, настройки выбраны в соответствии с клиническим протоколом (А).
Используя аппарат Vaculta, можно выбрать режим Veraflo. Настройки по умолчанию для системы Veraflo (Б). С помощью функции при наполнении (fill assist) объем раствора для ирригации устанавливают и сохраняют в аппарате для будущих циклов (В).
Рисунок 5. Обратите внимание на изменение цвета губки по мере добавления объема инстилляции и насыщения раны. Дождитесь почти полного изменения цвета губки, чтобы определить необходимый объем ирригации
• Определяют настройки насоса для объема ирригации, времени замачивания и интервалов, а также уровня ТРОД (рис. 4, А-В).
• Объем закапывания можно оценить с помощью функции «помощи при наполнении». При первоначальной установке вручную останавливают инстилляцию, когда введенный объем приведет к почти полному изменению цвета поролона (рис. 5). Этот инстиллированный объем будет рассчитан и сохранен насосом для будущих циклов. Объем инстилляции можно изменить вручную в любое время, но эта функция позволяет сделать первоначальную оценку на основе размера раны. Другой метод определения объема инстилляции — выбрать значение 0,2 мл/см2 площади раны.
• Стандартные начальные настройки:
- Объем инстилляции — 10 мл (объем определяется размером раны).
- Время замачивания — 10 мин.
- Терапия отрицательным давлением — 3,5 ч.
- Целевое давление — 125 мм рт.ст.
Рисунок 6. А. Множественные смежные раны, требующие применения системы Veraflo.
Б. Раны соединены в одну (принцип моста), чтобы можно было использовать единую систему ирригации и аспирации для нескольких ран. Разделенные ирригационный и аспирационный порты используют для полного распределения и удаления ирригационного раствора
• Для соседних ран можно использовать методику «моста» (рис. 6, А, Б). Отдельные раны покрывают поролоном, как указано выше. Между ранами накладывают кожно-защитный слой, используя пропитанную вазелином марлю или кусок прозрачной адгезивной повязки. Поверх этого защитного слоя помещают стандартный кусок Granufoam, чтобы соединить две смежные поролоновые повязки для ран. Этот мост позволит процессам ирригации и аспирации охватить две раны:
- Ни в коем случае нельзя соединять инфицированную и неинфицированную раны.
- При использовании Veraflo с этой техникой моста стратегически важно расположить ирригационный порт так, чтобы гравитация способствовала ирригационному потоку ко всем областям раневой повязки.
• ТРОД можно менять каждые 3—5 дней в зависимости от стабильности раны, количества местной нежизнеспособной ткани и тяжести системного заболевания. Через 5 дней грануляционная ткань прорастает в поролон, и снимать повязку становится очень сложно и болезненно.
Рисунок 7. Тяжелая некротическая инфекция мягких тканей, требующая обширной некрэктомии нижней конечности (А). После обработки терапия раны осуществлялась с использованием системы Veraflo (Б), в конечном итоге рана была покрыта расщепленным кожным трансплантатом (В)
• После того, как рана очистится и появится достаточное количество грануляций, рану можно закрыть РКТ (рис. 7, А—В).
г) Советы и возможные проблемы:
• ТРОД абсолютно противопоказана пациентам с неполным гемостазом, так как в этом случае она может привести к тяжелому кровотечению и смерти. Следует регулярно проверять канистру на наличие крови. При любых признаках значительного кровотечения необходимо сразу же прекратить терапию отрицательным давлением.
• Ни при каких обстоятельствах черный поролон не должен попадать на сосуды, нервы или открытые внутренние органы.
• VeraFlo NPWT может спасти инфицированное ортопедическое оборудование.
• Если при фазе ТРОД возникает предупреждение о недостаточной герметичности, следует нанести дополнительную прозрачную адгезивную повязку на места утечки. Если добиться достаточной герметичности невозможно и аспирации не происходит, нужно снять поролоновую повязку и заменить ее стандартной марлевой или другой повязкой.
