МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника операции при артрозе плечевого сустава в объеме восстановления суставной поверхности гленоида

Артроскопическое восстановление суставной впадины мы выполняем при помощи бесклеточного дермального аллотрансплантата (ArthroFlex; Arthrex, Inc., Naples, FL) молодым пациентам со значительным сужением суставной щели. Наиболее частыми показаниями являются хондролиз и посттравматический остеоартроз. Кроме того, эту технику мы применили у нескольких тяжелоатлетов среднего возраста, не желающих мириться с функциональными ограничениями после тотального эндопротезирования.

Основным противопоказанием являлась значительная деформация гленоида (например, более 15° ретроверсии). По нашим наблюдениям более чем у 50% пациентов процедура приводила к значительному уменьшению выраженности болевого синдрома. В последних литературных публикациях приводятся схожие данные при применении этой техники.

Выполняем диагностическую артроскопию через стандартный задний обзорный порт. Устанавливаем передний и передний верхнелатеральный порт. Резекцию всех ущемляющихся остеофитов выполняем в первую очередь по описанной ранее методике, так как развивающийся отек мягких тканей ограничит визуализацию в передненижнем отделе. Если визуализация сильно ограничена из-за стянутости капсулы, может потребоваться выполнение капсулотомии, хотя это приведет к увеличению отека тканей.

Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт: показаны этапы подготовки гленоида для биологического восстановления суставной поверхности.
А. Остатки хряща удалены кюреткой.
Б. При двояковогнутой деформации суставной поверхности может потребоваться применение артроскопического бура для резекции гребня (пунктирная линия) между выемками для восстановления нормальной единой вогнутости гленоида.
В. Микрофрактурирование при помощи PowerPick (Arthrex, Inc., Naples, FL) для обеспечения приживления трансплантата к гленоиду.
G — гленоид, Н — плечо.

а) Подготовка суставной впадины. Подготовка суставной впадины осуществляется путем удаления всего оставшегося хряща с ее поверхности при помощи шейвера и артроскопической кюретки. Визуализация осуществляется из переднего верхнелатерального порта. В случае двояковогнутой деформации суставной поверхности используем костную фрезу для резекции гребня между выемками. Следующим этапом выполняем микрофрактурирование при помощи шила Стедмана или инструмента PowerPick; для адекватного приживления трансплантата необходимо обработать весь гленоид. Далее, необходимо измерить ширину (переднезадний размер) суставной впадины, для чего через задний порт проводится калиброванный щуп.

Измерение высоты (верхне-нижний размер) — непростая задача, поэтому обычно она подсчитывается по стандартному взаимоотношению с шириной как 3:2.

б) Подготовка трансплантата. Трансплантат подготавливается на отдельном инструментальном столике. Необходимый для имплантации лоскут трансплантата вырезается по разметке, сделанной в соответствии с вычисленными габаритами впадины. При разметке обратите внимание, что к гленоиду должна прилежать блестящая сторона трансплантата. Затем по окружности вырезанного трансплантата накладываются свободные швы нитями FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL) на расстоянии около 1 см друг от друга. Всего получится три или четыре шва спереди и сзади, в зависимости от размера трансплантата. Швы накладываются в виде простых узлов, за исключением двух наиболее верхних (на «10 и 12 часах»), которые накладываются в виде инвертированных матрасных швов без узлов со свободными концами на поверхности, обращенной к головке плечевой кости. Как будет показано далее, это облегчает удаление данных нитей-проводников после того, как трансплантат будет закреплен на костном ложе.

Высокая эластичность ткани трансплантата несколько затрудняет проведение нитей обычными иглами, равно как и проведение ретроградного артроскопического шва при помощи SutureLasso. Мы выяснили, что проведение нитей упрощается при использовании проводника «Scorpion suture passer». Свободные концы лигатур простых швов связываются в блокирующие узлы в виде тутовой ягоды. Таким образом мы облегчаем введение трансплантата в полость сустава, а также улучшаем визуализацию путем уменьшения количества длинных концов лигатур в суставе.

Заведение трансплантата в полость сустава, пожалуй, самый сложный этап операции наряду с его первичной фиксацией к гленоиду. Для облегчения этой задачи мы снимаем диафрагму с 8,25-мм резьбовой канюли, чтобы устранить препятствие на пути трансплантата в сустав. Канюля устанавливается в передний верхнелатеральный порт. Далее, выбирается один из двух вариантов фиксации трансплантата: якорная посадка или подшивание к суставной губе.

Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
Подготовка трансплантата.
А. Разметка импланта ArthroFlex (Arthrex, Inc., Naples, FL) по замерам гленоида во время артроскопии.
Б. Легче всего прошивать трансплантат, используя прошиватель Scorpion (Arthrex, Inc., Naples, FL).
В. Окончательный вид подготовленного трансплантата. Узелки в виде тутовой ягоды в нижнем и среднем отделах нужны для проведения трансплантата в полость сустава.
Верхние нити на «десяти и двух часах» проведены в виде инвертированных матрасных швов (белые стрелки) — это облегчит их выведение во время фиксации трансплантата.
Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
а - Внешний вид 8,25-мм канюли с удаленной диафрагмой (справа) для пассажа трансплантата в полость сустава.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт.
При помощи SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) проводим нитиноловую петлю (черная стрелка) через задний отдел суставной губы для последующего проведения свободного конца нити трансплантата и его фиксации к суставной губе.
G - гленоид, Н — плечо.

в) Подшивание к суставной губе. Если большая часть губы сохранена, мы предпочитаем именно этот тип фиксации. Артроскоп устанавливается в передний порт, в задний порт устанавливается проводник SutureLasso (с левым изгибом для правого плеча) с нитиноловой петлей, которая проводится через губу в области «семи часов». Петля выводится через передний верхнелатеральный порт, в нее захватывается наиболее задненижний свободный конец узла на трансплантате и протягивается через губу. Конец нити выводится через задний порт без натяжения и заведения трансплантата в сустав на этом этапе. Чтобы не потерять ориентацию трансплантата, убедитесь, что проведен свободный конец именно нижнего шва, выходящий на гленоидальную сторону.

Затем артроскоп переводится в задний порт, в передний порт устанавливается проводник SutureLasso (с правым изгибом для правого плеча) с нитиноловой петлей, которая проводится через губу на «пяти часах». Петля выводится через передний верхнелатеральный порт, в нее захватывается наиболее передненижний свободный конец узла на трансплантате и протягивается через губу. Как и при предыдущем этапе конец нити выводится через задний порт таким образом, чтобы протягивание нити не вызвало втяжение трансплантата в сустав.

После проведения передненижней и задненижней лигатур через суставную губу трансплантат готов к введению в сустав. Удаляем артроскоп из сустава. Трансплантат скручиваем в трубочку для облегчения проведения сквозь канюлю. Затем оба конца нитей одновременно вытягиваются из переднего и заднего портов и трансплантат попадает в сустав через передний верхнелатеральный порт. После этого взамен старой канюли в передний верхнелатеральный порт следует ввести новую, на этот раз с диафрагмой, и установить в нее артроскоп. Оцениваем адекватность ориентации трансплантата.

Для получения первичной фиксации завязываем узлы на передненижней и задненижней лигатурах. Задненижний узел в виде тутовой ягоды выводится в задний порт, собственно узел срезается. Далее, выполняется затягивание концов при помощи толкателя узлов «Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher» (Arthrex, Inc., Naples, FL). Таким же образом накладываем передненижний узел. После завершения этих этапов трансплантат становится достаточно стабильным для перехода к следующим манипуляциям.

Остаток трансплантата фиксируем ранее проведенными нитями, начиная спереди, в направлении снизу вверх. Самый нижний из свободных концов передней группы (выходящий на гленоидальную сторону) выводится через задний порт. В передний порт устанавливается SutureLasso, суставная губа прошивается на уровне узелка. При помощи нитиноловой петли выведенный из заднего порта конец нити проводится через губу. Узелок, завязанный на другом конце нити, выводится на поверхность, срезается, и затягивается статический узел. Таким же образом завязываем узлы на всех простых швах. Техника полностью дублируется для задних швов.

Если позволяет угол доступа, можно сократить количество манипуляций за счет применения прошивателей Penetrator или BirdBeak (Arthrex, Inc., Naples, FL), обеспечивающих проведение нитей через губу в один этап. С переходом к верхним швам становится все труднее захватывать и проводить через губу глубоко расположенные концы нитей, выходящих к гленоиду, так как трансплантат все плотнее прижимается к нему. Для реализации этого момента во время подготовки трансплантата два верхних шва сделаны матрасными с выведением концов лигатур в сторону суставной щели. При такой конфигурации швов концы лигатур хорошо видны на суставной поверхности трансплантата, и работа с ними заметно облегчается. В верхней части эти нити можно фиксировать как при помощи якорей (PushLock), так и простым прошиванием губы с созданием горизонтальных матрасных швов. Окончательная визуализация необходима для оценки стабильности трансплантата, прочности фиксации и покрытия гленоида.

Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
а - Внешний вид левого плечевого сустава: показан трансплантат, подготовленный к введению в сустав.
Обратите внимание: перед введением для облегчения пассажа через 8,25-мм канюлю трансплантат необходимо свернуть в трубочку.
Из переднего порта выведена передненижняя нить трансплантата, предварительно проведенная через суставную губу.
То же для задненижней нити в заднем порте. Ассистенты одновременно вытягивают концы нитей через передний и задний порты (черные стрелки) для введения трансплантата в полость сустава.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показано выведение заднего узелка в виде тутовой ягоды, который использовался для притягивания трансплантата к гленоиду из полости сустава. Н — плечо.
в - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показано применение прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL) для проведения нити с гленоидальной стороны трансплантата через губу.
G — гленоид, Н — плечо, L—суставная губа.
Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт.
А. Внешний вид перед восстановлением суставной поверхности, видны дегенеративные изменения и истончение хряща.
Б. То же плечо после капсулярного релиза, резекции остеофитов и освежения поверхности с фиксацией к губе. Обратите внимание на расширение суставной щели благодаря релизу капсулы.
В. Приближенный вид трансплантата.
G — гленоид, Н — плечо.

г) Якорная фиксация трансплантата. В случае дефицита суставной губы для проведения трансплантата в сустав и его фиксации следует применить анкеры. Аллотрансплантат подготавливается так же, как описано выше, за исключением того, что простые швы не проводятся в положениях на «пяти и семи часах». При осмотре через передний порт на «семи часах» в задние отделы сустава устанавливается якорь BioComposite SutureTak, один из концов его лигатуры выводится через передний верхнелатеральный порт (диафрагму канюли следует удалить). Перемещаем артроскоп в задний порт.

Через передний порт на «пяти часах» устанавливается такой же якорный фиксатор BioComposite SutureTak, и один из концов лигатур так же выводится в передний верхнелатеральный порт.

Стандартным толкателем узлов или манипулятором нитей через передний верхнелатеральный порт проверяем нити на возможное перекрещивание. Извлекаем артроскоп, вне сустава при помощи прошивателя Scorpion проводим концы задней и передней нитей через трансплантат с глубокой (гленоидальной) на суставную поверхность на «семи и пяти часах» соответственно. На конце нитей с плечевой стороны завязываются узелки в виде тутовой ягоды.

Трансплантат скручиваем в трубочку для облегчения проведения сквозь канюлю. Затем оба противоположных (свободных) конца передней и задней нитей одновременно вытягиваются из переднего и заднего портов, и трансплантат проходит в сустав через передний верхнелатеральный порт. Канюля без диафрагмы меняется на канюлю с диафрагмой, в передний верхнелатеральный порт устанавливается артроскоп. Оцениваем трансплантат. Задненижний узелок в виде тутовой ягоды выводится через задний порт, узел срезается. Далее, выполняется завязывание узла на задней лигатуре при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL.

Вторая нить якоря, не участвовавшая в пассаже трансплантата, прошивается через него при помощи Scorpion FastPass, завязывается статический узел. Таким же образом накладываем передненижние узлы.

Оставшийся этап фиксации трансплантата проводим по безузловой методике. Начиная спереди, в направлении снизу вверх заранее проведенными нитями фиксируем трансплантат в соответствующих участках гленоида при помощи якорей PushLock. Задняя фиксация выполняется аналогично. Для верхней фиксации трансплантата необходимо установить артроскоп в задний порт и применить технику, описанную в части, посвященной реконструкции повреждения SLAP. В некоторых случаях для обеспечения адекватного доступа с целью установки задневерхнего якоря требуется установка порта Wilmington.

Так как этот порт может быть установлен чрессухожильно, мы используем его для установки анкера и не применяем здесь канюлю. Однако при безузловой фиксации техника предполагает выведение нитей в тот же порт, через который будет установлен анкер, а само введение анкера затрудняется плотным контактом с мягкими тканями. Для уменьшения травматизации целесообразно применение 2,9-мм металлической канюли (Arthrex, Inc., Naples, FL). Размер канюли допускает свободное проведение нитей и якорных фиксаторов, позволяя избежать повреждения вращательной манжеты, как могло быть при использовании 7- и 8,25-мм канюль. После завершения установки якорей в верхней части трансплантата проводится окончательный обзор с целью оценки прочности фиксации.

Техника восстановления суставной поверхности гленоида при артрозе плечевого сустава
а - Левый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт.
У этого молодого пациента после многочисленных вывихов плеча развился посттравматический остеоартроз, при этом отмечается дефицит суставной губы для подшивания имплантата.
Применена якорная фиксация, первый якорь установлен в передненижний сегмент.
б - Левый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт. Окончательный вид трансплантата, фиксированного при помощи якорных имплантатов.
В нижних отделах видны узлы. Остаток трансплантата фиксирован безузловыми анкерными фиксаторами (PushLock; Arthrex, Inc., Naples, FL).

- Также рекомендуем "Обсуждение выбора однорядного и двухрядного шва вращательной манжет плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.