Показания для операции при артрозе плечевого сустава (омартрозе)
Омартроз (артроз плечевого сустава) может привести к значительному снижению функции сустава. Его влияние сравнимо с хроническими состояниями, такими как застойная сердечная недостаточность, диабет и коронарная недостаточность. У большинства пациентов старше 60 лет артроз плечевого сустава—первичный, алгоритмы лечения четко определены и ориентированы на эндопротезирование, как на основной метод хирургического лечения.
В этой группе пациентов тотальное эндопротезирование плечевого сустава (ТЭПС) обеспечивает достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции, при этом долговечность имплантата довольно высока. Однако у пациентов моложе 60 лет, а особенно моложе 50 лет диагноз характеризует более сложные патологические изменения сустава и эндопротезирование становится менее предсказуемым в отношении результатов.
Факторы, влияющие на выбор метода лечения и наиболее значимые для этих пациентов, включают более высокий уровень физической активности и функциональных ожиданий, а также повышенные требования к долговечности эндопротеза. В дополнение к этому части пожилых пациентов объемные хирургические вмешательства частично или полностью противопоказаны, в связи с чем на первый план выступают малоинвазивные процедуры.
У этих групп пациентов с широким спектром патологических состояний при омартрозе можно с успехом применить артроскопию. В настоящее время для этого доступны разнообразные методики, включая дебридмент и капсулярный релиз с тенотомией или тенодезом сухожилия длинной головки бицепса, транспозицию суставной губы, микрофрактурирование и восстановление суставной поверхности гленоида, а в перспективе и артроскопическое ТЭПС.
Поскольку выбор метода лечения требует детальной оценки состояния пациента, выделяются несколько факторов, часто встречающихся у молодых пациентов с артрозом, имеющих повышенное значение. Этиология заболевания различна в группах молодых и пожилых пациентов, при этом у первых диагноз носит более комплексный характер, чем у вторых, что может отрицательно повлиять на результат лечения. В исследовании, включавшем 1030 пациентов, Saltzman и соавт. установили, что у 66% пациентов старше 50 лет, прошедших ТЭПС, остеоартроз был первичным, в то время как у пациентов до 50 лет такая ситуация наблюдалась лишь в 21 % случаев.
Рентгенограммы левого плечевого сустава 40-летнего мужчины с первичным омартрозом в передне-задней (А) и аксиллярной (Б) проекциях.
Этому пациенту с относительно сохранной суставной щелью и ограничением подвижности в суставе для облегчения состояния и отсрочки эндопротезирования целесообразно проведение артроскопического артролиза,
резекции остеофитов и тенодеза длинной головки бицепса.
У более молодых пациентов в основном отмечались другие первичные диагнозы: артропатия вследствие капсулоррафии, посттравматический остеоартроз, аваскулярный некроз и ревматоидные состояния. Наличие этих диагнозов связывают с худшими функциональными результатами эндопротезирования по сравнению с результатами артропластики при первичном остеоартрозе.
При сборе анамнеза особое внимание следует уделять социальным факторам. Более молодые пациенты, как правило, страдают меньшим числом сопутствующих заболеваний, также важно учитывать род их основной деятельности и хобби. Работнику ручного труда приходится сильнее нагружать конечность, в связи с чем риск преждевременного износа полиэтиленовых составляющих эндопротеза у него выше, чем у малоподвижного пациента того же возраста. Кроме того, молодой атлетичный пациент во время занятий спортом предъявляет значительно большие требования к верхней конечности, чем обычный пожилой пациент.
Результат лечения зависит от морфологии суставной впадины и количества костной ткани, оценить которые можно при рентгенографии в аксиллярной проекции. Первичный остеоартроз у пациентов пожилого возраста сопровождается потерей хрящевой ткани и деформацией как головки плеча, так и суставной впадины лопатки. У молодых пациентов артроз обычно имеет травматическую этиологию, вследствие чего изменения на рентгенограммах носят асимметричный характер с преобладанием лишь в одной из частей сустава, подобно сегментарным дефектам хряща, также затрагивающим не весь сустав.
Тщательная оценка результатов исследований для уточнения локализации и степени распространенности дегенеративных изменений поможет подобрать лечение, которое с наиболее высокой вероятностью обеспечит уменьшение жалоб.
У пожилых пациентов минимально инвазивные процедуры, например артролиз, дебридмент и тенодез или тенотомия бицепса, могут обеспечить значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в некоторых случаях. Для молодых пациентов выбор лечения зависит от локализации артрозных изменений и качества суставной щели. Пациентам с относительно сохранным хрящевым покровом и тугоподвижностью показаны артроскопический артролиз и дебридмент, которых бывает достаточно для заметного уменьшения выраженности болевого синдрома. В случае единичных хрящевых дефектов мы проводим микрофрактурирование или транспозицию суставной губы, в зависимости от локализации процесса.
У пациентов со значительной или тотальной потерей хряща целесообразно проведение мягкотканного биологического восстановления суставной поверхности гленоида.
Рентгенограммы левого плечевого сустава 22-летнего мужчины с посттравматическим омартрозом в переднезадней (А) и аксиллярной (Б) проекциях.
С учетом выраженности дегенеративных изменений этому пациенту недостаточно проведения артролиза, но показано биологическое восстановление суставной поверхности.
