Техника высокой торакотомии для доступа к верхним грудным позвонкам Th1-Th4
а) Основные показания:
• Туберкулезный спондилит
• Опухоли
Доступ в данной области сложен. Если необходимо выделить несколько тел позвонков у шейно-грудного сочленения и нижнюю часть шейного отдела, в качестве альтернативы возможен трансстернальный доступ по Cauchoix и Binet).
На наш взгляд, в данном случае с анатомической точки зрения лучше передний доступ к шейному отделу с торакотомией по Louis или высокая торакотомия, описанная ниже.
а - Доступ к шейно-грудному переходу через переднелатеральный доступ к шейному отделу в комбинации с торакотомией по Louis.
б - Доступ к шейно-грудному переходу через переднелатеральный доступ к шейному отделу в комбинации с высокой торакотомией.
б) Выбор стороны доступа. В принципе верхнюю часть грудного отдела позвоночника можно открыть как справа, так и слева.
в) Положение пациента и разрез при высокой торакотомии. Операция проводится справа, пациент лежит на левом боку (что в равной степени возможно и слева, пациент на правом боку). Правая рука по возможности дальше отведена в проксимальном направлении. Разрез кожи начинается в области верхних грудных позвонков около ряда остистых отростков, затем по дуге огибает нижний угол лопатки.
Затем в соответствии с рисунком ниже дугообразно рассекается трапециевидная мышца, с учетом иннервации как можно ближе к позвоночнику, потом широчайшая мышца спины как можно дальше в каудальном направлении. В следующем слое рассекают большую ромбовидную мышцу около лопатки, переднюю зубчатую мышцу рассекают как можно более каудально с учетом длинного грудного нерва. Теперь лопатку можно поднять с помощью крючка, становятся видны верхние ребра, которые считают в обычном порядке сверху вниз.
В зависимости от уровня выбранного тела позвонка можно провести обычную поднакостничную резекцию III или IV ребра. Если нужно открыть Th1, а иногда и С7, то резецируют III ребро, для улучшения доступа можно отделить еще место прикрепления средней лестничной мышцы и выделить II ребро. После этого вставляют расширитель грудной клетки.
г) Выделение тел позвонков. Париетальная плевра над верхним участком шейного отдела рассекается в продольном направлении, сегментарные сосуды пересекают после перевязки. При этом следует учитывать, что в данной области межреберные сосуды изгибаются у тел позвонков, поэтому у одного тела позвонка может находиться несколько сегментарных сосудов. Эта ситуация рассматривалась в описании доступа по Louis и представлена на рисунке ниже.
д) Ушивание раны. Установка дренажа и ушивание раны проводятся как обычно.
а - Высокая торакотомия, положение пациента и линия разреза:
1. Нижний угол лопатки.
б - Вид операционного поля после рассечения кожи и подкожного слоя. Рассечение трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины по красной штриховой линии:
1. Трапециевидная мышца
2. Подостная мышца
3. Большая круглая мышца
4. Большая ромбовидная мышца
5. Широчайшая мышца спины
а - Схематическое изображение иннервации трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины:
1. Трапециевидная мышца
2. Широчайшая мышца спины
3. Добавочный нерв
4. Грудоспинной нерв
б - Для более наглядного представления иннервации отведены и откинуты некоторые участки мышц:
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2. Ременная мышца головы
3. Надостная мышца
4. Дельтовидная мышца
5. Подостная мышца
6. Большая круглая мышца
7. Передняя зубчатая мышца
8. Мышца поднимающая лопатку
9. Малая ромбовидная мышца
10. Большая ромбовидная мышца
11. Широчайшая мышца спины
12. Подвздошно-реберная мышца
13. Наружные межреберные мышцы
14. Верхняя задняя зубчатая мышца
15. Добавочный нерв и его ветвь к трапециевидной мышце
16. Грудоспинной нерв
17. Дорзальный нерв лопатки
а - Операционная картина после рассечения поверхностного слоя мышц, рассечения лопатки по красной линии с рассечением большой ромбовидной мышцы и передней зубчатой мышцы:
1. Трапециевидная мышца 2. Широчайшая мышца спины
3. Передняя зубчатая мышца
4. Большая круглая мышца
5. Подостная мышца
6. Большая ромбовидная мышца
б - Операционная картина с экспозицией IV ребра с поднадкостничным выделением вдоль красной линии:
1. Большая круглая мышца
2. Широчайшая мышца спины
3. Передняя зубчатая мышца
4. Наружные межреберные мышцы
5. Большая ромбовидная мышца
6. Трапециевидная мышца
7. Подвздошно-реберная мышца
IV—V ребра
Операционная картина после открытия плевральной полости.
Самые верхние грудные позвонки выделяются после рассечения париетальной плевы и пересечения сегментарных сосудов:
1. Трапециевидная мышца
2. Большая ромбовидная мышца
3. Длинная мышца шеи
4. Аутохтонная мускулатура спины
5. Передняя продольная связка над II и III грудными позвонками
6. Межреберные сосуды
7. Симпатический ствол IV ребро
