б) Подготовка к операции. Кроме корректного положения именно при торакоскопической процедуре необходима вентиляция одного легкого. Точность установки двухпросветного тубуса контролируется бронхоскопически до операции и повторно после завершения установки. В отдельных случаях при широком левостороннем доступе в каудальном направлении (тело XII грудного позвонка, I и II поясничных позвонков) можно отказаться от вентиляции одного легкого, особенно при планировании минимально инвазивного доступа с использованием торакоскопии. В этом случае нужно проследить, чтобы искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха поддерживалась на возможно низком уровне для лучшего сокращения легкого.
в) Выбор стороны для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника. Торакоскопический и минимально инвазивный доступ с использованием торакоскопии к грудным позвонкам проводится между Th4 и Th10 справа и между Th11 и до L2 слева. Основной причиной такой локализации доступа является местоположение грудной аорты. Исключения подобного выбора возможны при сколиозе, где за основу берется искривление. Кроме того, можно отступать от правила при специфических патологиях, например, при односторонней локализации опухолей или пролапсах межпозвонковых дисков.
г) Положение пациента. При правосторонней торакоскопической или минимально инвазивной, проводимой под контролем торакоскопии операции, пациента укладывают в стабильное положение на левом боку. Для левого доступа необходимо стабильное положение на правом боку.
Дальнейший ход операции рассматривается на примере левого доступа, правый доступ выполняется аналогично.
Для левого доступа левую руку нужно отвести и расположить в отведении. Чтобы избежать повреждения плечевого сплетения, отведение ограничивается максимум 90°. Операционный стол должен иметь возможность для откидывания в соответствующих местах, позволяющих при необходимости получить расширение межреберных пространств. Однако при откидывании стола следует избегать нежелательного сколиотического изгиба позвоночника, особенно при плановых вмешательствах, чтобы не создать основу для фиксации позвоночника в неправильном положении. Дуга для руки должна свободно наклоняться над пациентом.
При эндоскопических операциях монитор эндоскопа располагается у ножного края стола, хирург у спины пациента, а ассистент с передней стороны.
д) Локализация. Выполняют рентгенографию области планируемого вмешательства с разметкой кожи. Например, при планировании дискэктомии размечаются краниальная и каудальная границы удаляемого тела позвонка, а также передние и задние стенки тела пораженного позвонка и обоих смежных позвонков.
При минимально инвазивной операции с торакоскопическим контролем миниторакотомия выполняется над центром целевой области по ходу перекрывающего ребра. При торакоскопическом контроле дополнительно размечают торакоскопический порт. При левосторонней торакотомии этот порт располагается на 2-3 межреберных промежутка выше намеченного разреза кожи, при правосторонней — ниже намеченного разреза. При этом размещение оптического порта выбирается в вентро-дорзальном направлении, обычно по центру над разрезом кожи. При необходимости возможны отклонения, например, более вентральное размещение 30° оптики обеспечивает лучший обзор задней стенки тела позвонка. Иногда устанавливают порт для эндоскопического веерного крючка (порт ретрактора; рисунок ниже, цифра 3).
При левостороннем торакоскопическом вмешательстве этот порт устанавливают примерно на 10-15 см вентральнее рабочего порта. С помощью крючка можно в дополнение к системе ретракторов удерживать диафрагму и/или легкое.
При торакоскопической операции первый торакоскопический порт (рабочий порт; рисунок ниже, цифра 1) устанавливается прямо над местом патологических изменений верхнему краю соответствующего ребра. Второй порт для оптики (рисунок ниже, цифра 2) устанавливается при левостороннем торакоскопическом вмешательстве на 2-3 межреберных промежутка выше рабочего порта. Оптический порт можно устанавливать в зависимости от локализации патологических изменений в вентро-дорзальном направлении. Расположенный на 2-3 см вентральнее доступ облегчает обзор заднего края тел позвонков, при более дорзальном доступе улучшается визуализация позвоночника при пролапсах межпозвонковых дисков. Затем устанавливается порт для эндоскопического веерного крючка (порт ретрактора; рисунок ниже, цифра 3).
При левостороннем торакоскопическом вмешательстве этот порт устанавливают примерно на 10-15 см вентральнее рабочего порта, таким образом он располагается на 1 -2 межреберных промежутка выше. Крючком отводятся диафрагма и легкое. В конце определяется четвертый порт для аспирации/промывания (аспирационный порт; рисунок ниже, цифра 4), как правило, на середине линии соединяющей оптическим и ретракторный порты. В отдельных случаях допустимо изменение расположения портов.
е) Разрез. При минимально инвазивной операции с торакоскопическим контролем обязательно используется система ретракторов. Разрез кожи проходит слегка наискосок из каудально-вентрального в дорзально-краниальном направлении прямо над соответствующим ребром и с центрированием по области патологических изменений. При этом вполне достаточна длина 4-8 см. Миниторакотомия проводится как межреберная торакотомия. Резекция ребра не требуется. После рассечения широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы по верхнему краю ребра вначале рассекают межреберную мускулатуру), а затем париетальную плевру с защитой легкого.
а - Локализация доступов при мининвазивной операции под торакосокпическим контролем:
1. Миниторакотомия.
2. Обзорный порт.
3. Порт для ретрактора.
б - Положение портов при торакоскопической операции:
1. Рабочий порт
2. Оптический порт
3. Порт ретрактора
4. Аспирационный порт
а - Размещение системы ретрактора на операционном поле.
б - Межреберная миниторакотомия. Рассечение широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы:
1. Передняя зубчатая мышца.
2. Наружная межреберная мышца.
а - Рассечение межреберной мускулатуры по верхнему краю ребра:
1. Наружная межреберная мышца
IX, X ребра
б - Рассечение париетальной плевры с защитой легкого.
ж) Операция. После рассечения париетальной плевры проводится искусственная вентиляция одного легкого, чтобы избежать случайного повреждения при разделении плевры.
При минимально инвазивной операции с торакоскопическим контролем вначале через миниторакотомию вводится торакоскоп и проводится торакоскопическая оценка всего пространства. При вентиляции одного легкого следует тщательно контролировать степень коллапса, а при необходимости произвести дополнительный бронхоскопический лаваж. Затем под торакоскопическим контролем устанавливается оптический порт. При пальпации межреберного пространства под торакоскопическим контролем можно проверить локализацию предварительно намеченного места разреза, во время пальпации оно проявляется как вмятина. После определения места разреза выполняется прокол-надрез примерно 2 см длиной. Затем тупым раздвижением предреберных мышц проходят к нужному ребру и по верхнему краю ребра под торакоскопическим контролем тупо пунктируют грудную полость.
Париетальная плевра тупо раскрывается под торакоскопическим контролем и внутрь грудной клетки вводится троакар. После этого торакоскоп удаляется из миниторакотомии и заменяется троакаром (оптический порт).
Для облегчения экспозиции можно установить в выполненной миниторакотомии самоудерживающуюся систему ретракторов. В качестве альтернативы устанавливается дополнительный порт примерно на 10-15 см вентральнее, в который вставляется веерный крючок (порт ретрактора). С помощью веерного крючка можно удерживать легкое, а при необходимости и диафрагму.
Если объем миниторакотомии окажется недостаточным для полной экспозиции патологического участка, помимо расширения межреберного пространства ретракторами и удлинения разреза кожи можно выполнить резекцию ребра. Место для проведения остеотомии в зависимости от потребности выбирается как с вентральной, так и с дорзальной стороны по краям доступа. При остеотомии ребра следует оберегать сосуды и нервы межреберного пучка. Частичная резекция ребра обычно не потребуется.
При торакоскопической операции вначале устанавливается рабочий порт (рисунок ниже, цифра 1). При этом длина разреза кожи зависит от вида выполняемого вмешательства. Например, при установке расширяемого заменителя тела позвонка рабочий порт можно сразу расширить примерно до 4 см. Альтернативным вариантом является расширение рабочего порта в конце торакоскопической операции. Рабочий порт устанавливается с проколом-надрезом 2-3 см длиной и введением двух крючков Лангенбека и рассечением париетальной плевры под визуальным контролем. При этом необходимо предварительно провести искусственную вентиляцию одного легкого. После установки первого порта через него вводится оптика. Остальные порты устанавливаются под торакоскопическим контролем, как описано выше. Затем торакоскоп перемещается из рабочего в оптический порт. Затем вводятся веерные крючки, аспиратор и инструменты для остальных портов.
з) Предпозвоночный этап. Предпозвоночный этап одинаков при обоих доступах. Для выполнения вначале точно устанавливается локализация патологических изменений. При этом могут быть полезны торакоскопические ориентиры (например, спондилофиты), но иногда также и предпозвоночная посттравматическая гематома. В противном случае над предполагаемым местом в диск позвонка вводится проволочная спица Кишнера и точный уровень определяется с помощью методов визуализации. Не рекомендуется вводить спицу в центральную часть тела позвонка из-за риска повреждения там сегментарных сосудов. После точной локализации спицей Киршнера оптику устанавливают так, чтобы можно было идентифицировать представленные на рисунке ниже структуры. При этом необходимо, чтобы визуализация на мониторе соответствовала визуальному контролю хирурга, т.е. при левосторонней миниторакотомии на мониторе вверху должна находиться аорта, слева диафрагма, дорзально реберные и поперечные суставы позвонков.
Затем выполняется продольный разрез париетальной плевры над патологической областью. Центральное положение разреза проверяется пальпацией переднего края тел позвонков, а также реберных и поперечных суставов. При необходимости рассечения диафрагмы (диссекция на уровне первого и второго поясничных позвонков) линия разреза вначале маркируется биполярной каутеризацией, после чего диафрагма рассекается дугообразным разрезом. При этом у бокового края грудной клетки должна остаться кромка минимум 1 см для возможности восстановления. С помощью тупфера выделяют межреберные сосуды, коагулируют или клипируют артерии. Тупфером смещают предпозвонковые ткани от отростков межпозвонковых дисков, а затем и в слое между сегментарными сосудами и стенкой тела позвонка. Таким образом в достаточной степени открывается все тело позвонка.
При минимально инвазивном вмешательстве с торакоскопией и использованием системы ретракторов можно перемесить систему для освобождения операционного поля. Торакоскопические инструменты и оптику также можно фиксировать на многих системах ретракторов. Это облегчает, а нередко обеспечивает более стабильную визуализацию, для чего в ином случае обычно необходим ассистент.
и) Ушивание раны. Закрытие миниторакотомии при минимально инвазивном вмешательстве с торакоскопией выполняется по аналогии с обычной торакотомией.
Закрытие вводов троакара выполняется в два слоя, вначале шов мышечной ткани, а затем желательно более глубокий шов кожи внахлест. Если в троакарную рану устанавливается дренаж Bulau, рекомендуется наложение кисетного шва, который затягивают после удаления дренажа.
а - Введение торакоскопа через миниторакотомию и торакоскопическая оценка грудной клетки.
б - Вход в грудную клетку ножницами под торакоскопическим контролем.
1. Внутренняя межреберная мышца IX, X ребра
а - Замещение торакоскопа в оптическом порте.
Заглубление системы ретрактора. Порт ретрактора при необходимости устанавливается дополнительно.
б - Перемещение торакоскопа из рабочего порта в оптический.
а - Расположение портов и введение инструментов:
1. Рабочий порт с зажимом
2. Оптический порт с торакоскопом
3. Порт ретратора с веерным крючком
4. Порт с аспиратором
б - Торакоскопическая визуализация: легкое и аорта расположены с краниальной стороны, слева диафрагма; суставы ребер и поперечных отростков расположены с дорзальной стороны:
1. Диафрагма
2. Легкое
3. Грудная аорта
4. Реберно-поперечные сочленения
5. Полунепарная вена
а - Продольный разрез париетальной плевры и тупое выделение сегментарных сосудов:
1. Париетальная плевра
2. Задняя межреберная артерия
3. Наружное переднее позвоночное венозное сплетение
4. Полунепарная вена
б - Рассечение сегментарных сосудов и выделение тел позвонков:
1. Межпозвонковый диск
