Техника двойной торакотомии по Bauer для доступа к пояснично-грудному отделу позвоночника (Th4-L5)
Если помимо пояснично-грудного перехода и поясничного отдела требуется выделение большого участка грудного отдела, пояснично-грудной доступ по Hodson можно комбинировать со второй торакотомией.
а) Основные показания. Главным образом при сколиозах с большой дугой.
б) Выбор стороны для двойной торакотомии по Bauer. В принципе возможен как правый, так и левый доступ. При сколиозах всегда действуют со стороны искривления.
в) Выбор уровня торакотомии. Необходимо войти минимум на одно межреберное пространство выше намеченного краниально расположенного позвонка. Тогда межреберная торакотомия может быть скомбинирована с типичным пояснично-грудным доступом по Hodson с резекцией X ребра.
Пример: торакотомия в шестом межреберном пространстве, резекция X ребра: доступ к Th7-L5.
Пояснично-грудной доступ с двойной торакотомией. Положение пациента и разрез.
г) Положение пациента и разрез. В зависимости от выбора, пациента укладывают на правый или левый бок. Разрез кожи начинается вблизи срединной линии, проходя, например, вдоль VI ребра вперед и вверх, несколько вентрально огибая переднюю подмышечную линию. В зависимости от требуемой экспозиции разрез удлиняется примерно на три пальца медиальнее подвздошной передней ости в правой эпигастральной и подчревной области. Затем кожно-подкожный лоскут отделяют в каудальном и дорзальном направлениях до появления X ребра.
Дальнейшая диссекция ведется вначале также, как и при типичном пояснично-грудном доступе по Hodson. Двигательные мышцы грудной клетки (широчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца) рассекают как можно выше, затем наружную косую мышцу живота рассекают по ходу волокон. После этого рассекают глубокие слои мышц брюшной полости. Выделяют брюшину и тупфером, в данном случае от правой боковой и задней брюшной стенки, отодвигают в медиальном направлении. Из-за расположения печени справа возможности отделения нижней части диафрагмы от брюшины весьма ограничены. Дорзальная поверхность правой доли печени сращена с диафрагмой на участке размером примерно с ладонь.
После резекции X ребра выполняется торакотомия. После рассечения X реберного хряща диафрагма рассекается в относительной близости к ребру и печень вместе с центральными частями диафрагмы отводится медиально. Таким образом улучшается доступ к дорзальной части диафрагмы. После наложения удерживающих швов рассекается правая ножка диафрагмы. Затем обычным способом над позвоночником рассекают забрюшинные ткани или пристеночную плевру, лигируют сегментарные сосуды, нижнюю полую вену смещают влево. При этом обеспечивается выделение позвоночника от L5 (иногда и крестца) минимум до Th11.
Затем краниальную часть рассеченной широчайшей мышцы спины отводят вверх и выполняют межреберную торакотомию в шестом межреберном промежутке (см. статью «Межреберная торакотомия»). Рассекают межреберную мускулатуру, открывают грудную клетку и вставляют расширитель ребер. Начатое в области пояснично-грудного перехода рассечение пристеночной плевры продолжают над позвоночником в краниальном направлении. Дальнейшее выделение позвоночника выполняется обычным способом после перевязки и пересечения сегментарных сосудов. В зависимости от необходимости манипуляций доступ к телам позвонков можно получить, смещая расположенные между межреберной торакотомией и пояснично-грудным доступом ребра (обычно 3-4) в краниальном или каудальном направлении.
д) Ушивание раны. Межерберную торакотомию ушивают обычным способом, сшивая надкостницу, в остальном выполняется обычное ушивание раны как при пояснично-грудном доступе по Hodson.
Выделение операционного поля после рассечения кожи подкожного слоя. Широчайшую мышцу спины рассекают как можно выше в соответствии с обычным пояснично-грудным доступом (каудальная пунктирная линия).
Для межреберной торакотомии (краниальная линия) откидывается краниальная часть широчайшей мышцы:
1. Широчайшая мышца спины
2. Передняя зубчатая мышца
3. Наружная косая мышца живота
Вид после резекции X ребра. Рассечение диафрагмы, включая правую ножку, и диссекция правого забрюшинного пространства:
1. Широчайшая мышца спины
2. Передняя зубчатая мышца
3. Большая поясничная мышца
4. Квадратная мышца поясницы
5. Грудная диафрагма
6. Грудная диафрагма, правая ножка
7. Нижняя полая вена 8. Симпатический ствол
9. Большой внутренностный нерв
10. Подвздошно-подчревный нерв
11. Бедренно-половой нерв
12. Нижняя доля правого легкого XI—XII ребра
Вид с выделением каудального участка грудного отдела и поясничного отдела после перевязки и пересечения сегментарных сосудов. Видны нижний край печени и нижняя полая вена.
1. Медиальная дугообразная связка
2. Латеральная дугообразная связка
3. Симпатический ствол
4. Большой внутренностный нерв
5. Нижняя полая вена
6. Поясничные артерии и вены
7. Дорзальные межреберные артерии и вены
8. Печень
Состояние после межреберной торакотомии в шестом межреберном промежутке.
Выделение грудного отдела позвоночника, в правой части показан пояснично-грудной доступ:
1. Большой внутренностный нерв
2. Малый внутренностный нерв
3. Симпатический ствол
4. Легкое
5. Передняя продольная связка
6. Трапециевидная мышца
7. Нижний угол лопатки
8. Внутренние межреберные мышцы
9. Широчайшая мышца спины
10. Передняя зубчатая мышца
