Техника ретроперитонеально-экстраплеврального доступа по Mirbaha к пояснично-грудному переходу позвоночника (Th11-L5)
а) Основные показания:
• Кифозы
• Опухоли
• Спондилит
Для экспозиции нескольких тел позвонков в области пояснично-грудного перехода обычно предпочтителен трансплевральный доступ по Hodson. Экстраплевральный доступ по Mirbaha выбирают в том случае, если в пояснично-грудном переходе необходимы только 1-2 сегмента.
В принципе подобный доступ к пояснично-грудному переходу возможен как с правой, так и с левой стороны. Если сторона доступа не связана с основным заболеванием (например, сколиотические компоненты при пояснично-грудном кифозе, распространение опухоли и т.п.), выбирается левосторонний доступ. Поскольку ретроперитонеальный доступ по Hodson был описан с левой стороны, то из дидактических соображений ретроплевральный описывается как правый.
Экстраплевральный ретроперитонеальный доступ по Mirbaha. Положение пациента и разрез.
б) Положение пациента и разрез. Пациента укладывают на левый бок, правую руку поднимают вверх, чтобы она находилась вне операционного поля. Разрез выполняется вдоль остистых отростков Th9-Th11, затем в вентральном направлении вдоль XII ребра до уровня примерно на один палец выше нижней передней ости. Таким образом обеспечивается обзор до L2. При необходимости выделения расположенных ниже поясничных позвонков можно продлить разрез по диагонали (сегментарные нервы!) вниз.
Рассекаются следующие мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, слоем ниже — нижняя задняя зубчатая мышца. После разделения, иногда достаточно просто подъема, подвздошно-реберной мышцы открывается пояснично-реберная связка, мощная пластинка фасции между квадратной мышцей поясницы, поясничной мышцей и аутохтонной мускулатурой спины. Выделяется XII ребро. Последовательно рассекают глубокие слои мышц живота (внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота), становится видна брюшина. Ее мобилизуют от боковой стенки живота и сдвигают в медиальном направлении. Таким образом в забрюшинном пространстве уже открывается верхняя часть поясничного отдела. После этого брюшину отделяют и от нижней поверхности диафрагмы. Усиленные волокнистые тяжи пояснично-реберной связки вместе с верхней частью квадратной мышцы поясницы отделяют от реберного отростка L1. Маленьким круглым тупфером осторожно сдвигают плевру с передней части квадратной мышцы поясницы в проксимальном направлении. Затем поднадкостнично выделяют XII ребро, резецируют среднюю часть. В конце определяют ложе XII ребра, верхнюю половину вместе с квадратной мышцей поясницы сдвигают вверх. Следует пощадить межреберный нерв. Теперь плевру мобилизуют круглым тупфером далее в краниальном направлении. После высвобождения плевры и брюшины диафрагму рассекают выше пояснично-реберной дуги (дугообразная связка) так, чтобы обеспечить возможность восстановления. Правую ножку диафрагмы рассекают также после выполнения фиксирующих швов.
в) Выделение тел позвонков. Выделение выполняется обычным порядком: забрюшинную ткань или пристеночную плевру рассекают у пояснично-грудного перехода, выделяют сегментарные сосуды и после перевязки пересекают. При необходимости обзора в краниальном направлении можно отодвинуть пристеночную плевру в этом направлении и резецировать медиальную половину XI ребра.
При соответствующем удлинении разреза при таком доступе можно подойти к L5 или краниальной поверхности крестца.
г) Ушивание раны. Ножки диафрагмы ушивают узловыми швами, затем накладывается соответствующий положению диафрагмы шов выше пояснично-реберной дуги. Адаптация облегчается при наличии проложенной нити. В конце квадратную мышцу поясницы соединяют с краниальной половиной надкостницы XII ребра, послойно сшивают мышцы брюшной полости, ушывают подвздошно-реберную мышцу а также нижнюю заднюю зубчатую мышцу и широчайшую мышцу спины.
а - Вид после рассечения широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и нижней задней зубчатой мышцы. Подвздошно-реберная мышца (аутохтонная мускулатура спины) рассекается по штриховой линии:
1. Широчайшая мышца спины
2. Нижняя задняя зубчатая мышца
3. Наружная косая мышца живота
4. Внутренняя косая мышца живота
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Наружная межреберная мышца
7. Пояснично-грудная фасция, поверхностный листок XII ребро
б - Вид после рассечения аутохтонной мускулатуры спины и глубоких слоев мышц живота:
1. Широчайшая мышца спины
2. Нижняя задняя зубчатая мышца
3. Наружная косая мышца живота
4. Внутренняя косая мышца живота
5. Аутохтонная мускулатура спины
6. Наружная межреберная мышца
7. Поперечный отросток Thl2
8. Грудной отросток L1 и L2
9. Реберный отросток L1 и L2
10. Пояснично-реберная связка XII ребро
Схематическое изображение пояснично-грудного перехода с дорзальной стороны. Особенно важны следующие структуры: XII ребро, начало диафрагмы, медиальная и латеральная пояснично-реберные дуги (медиальная и латеральная дугообразные связки), квадратная мышца поясницы, пояснично-реберная связка Генле, граница плевры:
1. Пояснично-грудная фасция, глубокий листок
2. Пояснично-реберная связка
3. Пояснично-грудная фасция, поверхностный листок
4. Большая поясничная мышца
5. Квадратная мышца поясницы
6. Аутохтонная мускулатура спины
7. Трапециевидная мышца и нижняя задняя зубчатая мышца
8. Боковые мышцы живота
9. Грудная диафрагма, реберная часть
10. Медиальная дугообразная связка
11. Латеральная дугообразная связка
12. Реберно-диафрагмальное углубление
13. Подреберный нерв
Вид после частичной резекции XII ребра, пристеночная плевра отодвигается тупфером в краниальном направлении (стрелка):
1. Аутохтонная мускулатура спины
2. Широчайшая мышца спины и нижняя задняя зубчатая мышца
3. Наружная косая мышца живота
4. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота
5. Наружная межреберная мышца
6. Грудная диафрагма
7. Большая поясничная мышца
8. Надкостница XII ребра
9. Реберно-диафрагмальное углубление с легким
10. Подреберный нерв
XII Реберный хрящ
XII ребра
