Оперативный передний трансплевральный доступ по Louis к грудным позвонкам Th4-Th11
а) Основные показания:
• Переломы позвоночника
• Опухоли
• Спондилит
б) Выбор доступа. Эта операция проводится с правой стороны.
Передняя торакотомия по Louis. Положение пациента и линия разреза.
в) Положение пациента, выбор стернотомии и разрез при переднем трансплевральном доступе по Louis к грудным позвонкам Th3-Th11. Пациента укладывают на спину, правая рука согнута и отведена проксимально так, чтобы предплечье оказалось на уровне нижней челюсти. Предплечье фиксируется металлической скобой.
Выполняется дугообразный разрез с выпуклостью в каудальном направлении вокруг правой груди. Разрез начинается сбоку, ведется по средней подмышечной линии и заканчивается у правого бокового края грудины. При необходимости оттуда можно пройти еще на 1-2 сегмента ребер параллельно грудине в краниальном направлении. Высота разреза обычно соответствует передней части IV ребра, но может варьировать в зависимости от выделяемого тела позвонка.
Для женщин разрез кожи вне зависимости от уровня разделения ребер выполняется по нижней грудной складке, молочная железа отодвигается вверх. В зависимости о намеченной цели разделяют следующие реберные хрящи:
Разделение II и III ребер: доступ к Т3-Th9
Разделение III и IV ребер: доступ к Т4-Th10
Разделение IV и V ребер: доступ к T6-Th11
После рассечения кожи и подкожного слоя диатермическим ножом с параллельным направлением разреза разделяют поверхностные слои мышц (большая грудная мышца и передняя зубчатая мышца). Надкостница над V ребром отделяется тем же инструментом вдоль оси ребра, верхнюю половину надкостницы ребра отделяют реберным распатором, сдвигая сбоку к середине фиброзно-мышечные структуры межреберного пространства с верхнего края намеченного ребра. При этом нельзя подходить распатором ближе 1,5 см от бокового края грудины, иначе возникает риск повреждения внутренней грудной артерии.
Затем поднадкостнично выделяется IV ребро. Структуры межреберного пространства рассекают между двумя лигатурами на расстоянии минимум 13 мм сбоку от края грудины.
Далее с помощью желобоватого зонда выводят IV или V реберный хрящ и отсекают скальпелем на 1,5 см от края грудины. Затем вставляют расширитель. Разделение всего лишь двух сегментов хряща обеспечивает хорошее растяжение расширителя между IV и V ребрами. Если требуется больший обзор, то в отдельных случаях допустимо рассечение дополнительного реберного хряща в краниальном или каудальном направлении.
г) Выделение тел позвонков. Правое легкое отводится в медиальном направлении и удерживается гибкими шпателями. Купол диафрагмы необходимо отвести изогнутым ретрактором в каудальном направлении. Теперь идентифицируют непарную вену, просвечивающую через париетальную плевру. По Louis плевру рассекают в продольном направлении слева от непарной вены. Преимущество такого доступа в области грудного отдела позвоночника заключается в отсутствии необходимости перевязки сегментарных вен. Сегментарные артерии после перевязки отделяют в планируемой области, после чего тела позвонков будут доступны по всему периметру.
При необходимости выделения тел Тh3 и Th4 проблема осложняется тем, что над этими позвонками как сегментарные вены, так и артерии проходят наискосок до вертикали, и таким образом у одного тела позвонка могут располагаться многочисленные сосуды. Чтобы обойтись без рассечения множества сегментарных артерий, можно в соответствии с рисунком ниже рассечь париетальную плевру на уровне дуги непарной вены слегка наискосок между двумя сегментарными артериями. Тело позвонка в основном доступно между сегментарными артериями, дугу непарной вены перевязывают и пересекают.
Операционная картина после рассечения большой грудной мышцы, надкостница рассечена на IV и V ребрах. Ребра рассекают на уровне реберного хряща, разделение межреберной ткани отмечено красной пунктирной линией.
1. Большая грудная мышца
2. Наружная межреберная мышца
3. Внутренняя межреберная мышца
4. Реберный хрящ
5. Надкостница
6. Межреберная вена IV—V ребра
Операционная картина после открытия плевральной полости и введения расширителя ребер.
Париетальная плевра рассекается над позвоночником по левую сторону от непарной вены (пунктирная линия).
1. Непарная вена 2. Межреберная вена
3. Межреберные сосуды
4. Легкое
III и VII ребра
Операционная картина после рассечения париетальной плевры, видны сегментарные артерии.
1. Межреберные артерии
2. Большой чревный нерв
3. Париетальная плевра
4. Непарная вена
Операционная картина после разделения сегментарных артерий. Выделены тела позвонков Th4-Th6.
1. Передняя продольная связка
2. Лучистая связка головки ребра
3. Непарная вена
4. Задние межреберные артерии
5. Большой чревный нерв Тела позвонков IV, V, VI
Для выделения тел Th3 и Th4 можно пересечь дугу непарной вены.
Таким образом можно подойти к позвонкам между проходящими здесь наискосок артериями.
1. Непарная вена
2. Задние межреберные вены
III-VII ребра
