б) Подготовка пациента, укладка, анестезия, выполнение разреза при трансорофаренгиальном доступе. Основной проблемой данного доступа является необходимость действия в зараженной микроорганизмами области при открытии губчатых костных полостей. Поэтому перед началом операции обязательна тщательная дезинфекция полости рта.
Вмешательство проводится с профилактикой антибиотиками, с местной обработкой перед закрытием раны. Пациента укладывают на спину с опущенной головой и слегка разогнутым позвоночником. Бригада анестезиологов стоит с одной стороны, оперирующий хирург у головы пациента, ассистенты по обе стороны головы.
Трансоральный доступ облегчается с помощью предварительной трахеотомии для анестезиологических задач. Однако трахеотомия отнюдь не является обязательной, операция может выполняться без особых сложностей и при трансназальной или трансоральной интубации, трубку при этом отводят длинным шпателем. Затем устанавливают роторасширитель со специальной пластиной, удерживающей язык в положении вниз. С помощью крючка мягкое небо оттягивают вверх.
в) Экспозиция тела позвонка. Скальпелем выполняется разрез задней стенки глотки по средней линии, начиная от хорошо прощупываемого переднего бугорка атланта до уровня С2 или С3. Длина разреза составляет примерно 5-6 см. Становится видна длинная мышца шеи, ее рассекают по средней линии. С помощью распатора мягкие ткани на передней стороне С1 и С2 (иногда и С3) отодвигают в сторону, начиная от средней линии.
Таким образом открываются передний бугорок, а также латеральные массы атланта и тело позвонка. Операционное поле отграничивается гибкими крючками, кровотечение останавливается с помощью диатермии. Атлант может быть выделен максимум на 2 см латеральнее средней линии, тела С2 и С3 не более, чем на 1 см. Риск повреждения позвоночной артерии особенно велик по нижнему краю С2. Сбоку от латеральных масс атланта распатор может войти в задненижнечелюстную ямку и повредить IX и XII черепно-мозговые нервы.
г) Ушивание раны. Закрытие проводится в два этапа с наложением рассасывающихся узловых швов.
Трансорофарингеальный доступ, состояние после трахеотомии.
Вставлены роторасширитель и пластинка для языка.
а - Ретракция мягкого неба, продольный разрез задней стенки глотки:
1. Небный язычок.
2. Мягкое небо.
3. Нёбно-язычная дужка.
4. Нёбно-глоточная дужка.
5. Задняя стенка глотки со слизистой оболочкой.
6. Нёбная миндалина.
б - Вид после рассечения задней стенки глотки:
1. Длинная мышца шеи.
2. Длинная мышца головы.
3. Верхний констриктор глотки.
а - Вид атланта и осевого позвонка:
1. Длинная мышца шеи.
2. Длинная мышца головы.
3. Тело осевого позвонка.
4. Передний бугорок атланта.
5. Атлатноаксиальная мембрана.
б - Анатомическое расположение С1 и С2 с позвоночной артерией, вид спереди:
1. Чешуя затылочной кости.
2. Большое затылочное отверстие.
3. Передний бугорок атланта.
4. Отверстие поперечного отростка (атланта).
5. Тело осевого позвонка.
6. Текториальная мембрана.
7. Передняя атланто-затылочная мембрана.
8. Позвоночная артерия.
