Оперативный передний доступ по Cauchoix, Binet, Exrad к нижним шейным позвонкам С4,С5,С6,С7 и верхним грудным позвонкам Th1, Th2, Th3
а) Основные показания для переднего доступа по Cauchoix, Binet и Exrad к позвонкам:
• Остеосинтез при переломовывихе.
• Опухоли.
• Спондилит.
б) Выбор стороны доступа. Шейная часть доступа выполняется слева.
Шейная стернотомия.
Разрез кожи проходит посредине над грудиной и ведется по переднему краю левой грудно-ключично-сосцевидной мышцы.
в) Положение пациента и разрез при переднем доступе по Cauchoix, Binet и Exrad к позвонкам. Положение соответствует переднему доступу к шейному отделу: пациент лежит на спине, голова повернута вправо, разгибание позвоночника с помощью подушки между лопатками и под шеей.
Разрез кожи ведется по средней линии над грудиной от верхушки мечевидного отростка до рукоятки и в конце вытягивается влево вверх вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы с таким же расширением, как и при переднем доступе к шейному отделу. После разделения подкожного слоя и подкожной мышцы шеи в шейной части вначале открывают поверхностную фасцию шеи у переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы.
Путем тупого разделения выделяют переднюю сторону нижней части шейного отдела между сосудисто-нервными пучками с латеральной стороны и с висцеральными структурами с медиальной стороны. Тупферами отодвигают сверху вниз загрудинную жировую клетчатку, остатки вилочковой железы и рукоятку грудины. Верхушку мечевидного отростка отделяют от каудально расположенных апоневрозов мышц и тупо отводят загрудинную жировую клетчатку снизу вверх.
Срединная стернотомия может проводиться только стерно-томом или пилой для стернотомии. После остановки кровотечения в области надкостницы грудины вставляется расширитель грудины и медленно раскрывается. При этом не должен быть поврежден купол плевры. В конце выделяют грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и грудино-щитовидную мышцы.
Уже открытую среднюю фасцию шеи сверху вниз тупо освобождают для выделения левой плечеголовной вены (v. апопута sinistra). При необходимости ее можно выделить, дважды перевязать с обеих сторон и отсечь. При наличии полунепарной добавочной вены возможет вполне приемлемый венозный отток.
После рассечения подкожной мышцы шеи и поверхностной и средней фасций шеи грудину вначале тупо разделяют под рукояткой,
затем с подведением под мечевидным отростком, после чего посредине с помощью пилы для стернотомии:
1. Грудина
2. Большая грудная мышца
в) Анатомия. Перед выделяемыми телами позвонков C6-Th3 видны следующие структуры в направлении от краниального к каудальному:
• Нижняя щитовидная артерия и позвоночная артерия
• Симпатический ствол со звездчатым ганглием
• Купол плевры на высоте Th 1
• Грудной проток, входящий в левый венозный угол между подключичной артерией и общей сонной артерией
• Плечеголовная вена
• Дуга аорты с плечеголовным артериальным стволом, общей сонной артерии и подключичной артериях на левой стороне
• Блуждающий нерв, идущий каудально в наружной оболочке общей сонной артерии и внутренней яремной вены и отдающий под дугой аорты возвратный гортанный нерв левой стороны, который в конце снова восходит в краниальном направлении к гортани между трахеей и пищеводом.
г) Выделение тел позвонков. Для обзорного выделения тел позвонков определяют нижнюю щитовидную артерию, перевязывают и пересекают ее. Теперь глубокая фасция шеи выделяется тупферами в направлении от краниального к каудальному по передней поверхности тел позвонков. Осторожно сдвигают пищевод, трахею и купол плевры в медиальном направлении, а грудной проток и сосуды в латеральном. После этого глубокую фасцию шеи рассекают посредине и мобилизуют. В конце длинную мышцу шеи распатором сдвигают в латеральном направлении до основания поперечных отростков или до реберно-позвоночных суставов.
Используют гибкие шпатели, с помощью которых можно без надавливания удерживать сосуды с латеральной стороны, а висцеральные структуры с медиальной.
Разделение нижних частей грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, а также лопаточно-подъязычной мышцы.
Медленное раскрытие грудной клетки с помощью торакального расширителя, тупое отведение плевры и переднего листка перикарда и остатков вилочковой железы.
1. Грудино-подъязычная мышца
2. Грудино-щитовидная мышца
3. Лопаточно-подъязычная мышца
4. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Выделение и двойные лигатуры левой плечеголовной вены.
Выделение средней фасции шеи в каудальном направлении и выделение глубокой предпозвонковой фасции шеи.
1. Грудино-щитовидная мышца
2. Грудино-подъязычная мышца
3. Лопаточно-подъязычная мышца
4. Шейная фасция, поверхностный листок
5. Левая плечеголовная вена
6. Добавочная полунепарная вена
7. Внутренняя яремная вена
8. Общая сонная артерия
9. Нижняя щитовидная артерия
Выделение шейно-грудного перехода C6-Th3. Сосуды и висцеральные структуры осторожно отводятся в стороны гибкими шпателями.
1. Щитошейная вена (левая)
2. Левая общая сонная артерия
3. Внутренняя яремная артерия (левая)
4. Передняя продольная связка
5. Лучистая связка головки ребра
6. Длинная мышца шеи
7. Нижняя щитовидная артерия
8. Лопаточно-подъязычная мышца
9. Грудино-щитовидная мышца
10. Грудино-подъязычная мышца
VII шейный позвонок
I грудной позвонок
д) Ушивание раны. Стернотомия закрывается трансоссальными проволочными швами, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы соединяются П-образными швами, подкожная мышца шеи закрывается узловыми швами. Рекомендуется использование двух редоновых дренажей.
е) Риски. Повреждение плевры, возвратного гортанного нерва при слишком сильном давлении крючка и повреждение грудного протока.
ж) Примечание. К недостаткам этого доступа относятся большие затраты на срединную стернотомию, а также пересечение плечеголовной вены, что может привести в послеоперационном периоде к нарушениям венозного оттока в области левой руки. Выделение III грудного позвонка возможно и без пересечения плечеголовной вены. Однако это требуется при резекции тел позвонков или остеосинтезе.
