МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Оперативный передний доступ к нижним шейным позвонкам С3,С4,С5,С6,С7 и верхним грудным позвонкам Th1, Th2

а) Основные показания:
- Травма.
- Дегенеративные изменения.
- Опухоли.
- Спондилит.

б) Выбор стороны для доступа. Для верхней и средней частей шейного отдела позвоночника доступ может осуществляться с обеих сторон. Однако роль играет и место повреждения. Правши обычно предпочитают доступ с правой стороны. Для выделения шейного отдела от С6 и ниже следует выбирать левосторонний доступ, чтобы избежать повреждения гортанного нерва, проходящего неровно и высоко по правой стороне.

Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Передний доступ к шейному отделу позвоночника.
Продольный разрез и в качестве альтернативного варианта — поперечные разрезы.
Положение на спине с повернутой в сторону головой и слегка разогнутым позвоночником.

в) Положение пациента и выполнение разреза. Пациента укладывают на спину, обычно без скелетного вытяжения, кроме случаев свежих травматических изменений. При необходимости растяжения между лопатками кладется подушка, под шею — валик.

Голову слегка поворачивают в противоположную сторону, плечи оттягивают вниз полосками пластыря. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом.

Разрез выбирается в зависимости от протяженности открытия тела позвонка. Если потребуется выделение лишь одного или двух сегментов, рекомендуется поперечный разрез кожи параллельно складкам шеи. Высоту поперечного разреза можно определить по следующим ориентирам:

Тела позвонков С3 u С4: на ширину двух пальцев ниже нижней челюсти на уровене подъязычной кости.

Тела С4 и С5: уровень щитовидного хряща.

Тела С5 и С6: уровень перстневидного хряща.

Тела С6 и Th1: на ширину двух пальцев выше ключицы.

Для более широкого выделения нескольких сегментов шейного отдела предпочтительнее продольный разрез грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Основной разрез начинается от угла нижней челюсти и ведется в дистальном направлении до рукоятки грудины. Подкожную мышцу шеи разделяют в том же направлении и иммобилизуют в обе стороны для выделения поверхностной фасции шеи, которую затем рассекают по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в продольном направлении. При этом обычно требуется и секция проходящих поперек вен шеи и ветвей поперечного нерва шеи.

Затем грудино-ключично-сосцевидная мышца осторожно отводится в латеральном направлении, а мышцы подъязычной кости в медиальном. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы натягивается поперек операционного поля. Его надсекают, разделяют между двумя лигатурами и удерживают с обеих сторон. При дальнейшем тупом разделении ножницами открывается средняя фасция шеи. Теперь уже можно пальцем нащупать в глубине тела позвонков. Ниже средней фасции шеи часто приходится пересекать между лигатурами проходящие поперек вены (средняя щитовидная вена). Затем среднюю фасцию шеи тупо отделяют вверх и вниз, при этом приходится пожертвовать проходящими поперек ветвями глубокой шейной артерии.

Латеральнее можно нащупать пальцем пульсацию общей сонной артерии. Сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) осторожно отводят в латеральном направлении, а висцеральные структуры (трахею, гортань, щитовидную железу и грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы - в медиальном.

Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
После разделения подкожного слоя и подкожной мышцы шеи в продольном направлении определяется передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему разделяется поверхностная фасция шеи. Накладываются лигатуры на поперечно проходящие вены и ветви поверхностной шейной петли.
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца с поверхностным листком шейной фасции.
2. Подкожная мышца шеи, край разреза.
3. Шейная фасция, поверхностный листок.
4. Яремная передняя вена.
5. Яремная наружная вена.
6. Punctum nevrosum.
7. Поперечный нерв шеи.
8. Большой ушной нерв.
9. Поверхностная шейная петля.
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Тупое разделение средней шейной фасции, перевязка и разделение поперечно проходящих вен и ветвей глубокой шейной петли.
Введение тупого крючка и последующее разделение между расположенным с латеральной строны сосудисто-нервным пучком и расположенными с медиальной стороны висцеральными структурами.
1. Длинная мышца шеи.
2. Лопаточно-подъязычная мышца.
3. Шейная фасция, поверхностная листок.
4. Шейная фасция, претрахеальная листок.
5. VI шейный позвонок с глубокой шейной фасцией.
6. Средняя щитовидная вена.
7. Глубокая шейная петля.
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
При ретракции с помощью расширителей Cloward выделяют глубокую фасцию шеи и передние поверхности тел IV, V и VI шейных позвонков.
1. Поверхностная щитовидная артерия, вена.
2. Язычная артерия.
3. Наружная сонная артерия.
4. Общая сонная артерия.
5. Внутренняя яремная вена.
6. Лицевая вена.
IV-VI шейные позвонки.

г) Выделение тел шейных позвонков С2-С6. Дальнейшее разделение ведется в медиальном направлении и вверх, между прикрывающими тела позвонков глубокой шейной фасцией с одной стороны и пищеводом и гортанью с другой, что лучше всего выполняется пальцем. Если потребуется экспозиция выше для выделения тел III или II позвонка, то следует идентифицировать, лигировать и пересечь поверхностную щитовидную артерию.

Анатомия. При выделении проксимальных сегментов тел позвонков следует обращать внимание на следующие анатомические структуры: верхнюю щитовидную артерию, язычную и лицевую артерии, отходящие из наружной сонной артерии, которые при необходимости могут быть перевязаны. Следует щадить подъязычный нерв, идущий каудально с медиальным поворотом перед наружной сонной артерией для входа в мышцы языка.

Верхний гортанный нерв с наружной и внутренней ветвями отходит из блуждающего нерва и проходят под язычной и лицевой артериями для входа в гортань. Выше проходит языкоглоточный нерв, идущий от основания черепа в медиальном направлении в верхний констриктор глотки.

Неравномерно расположенные вены при необходимости могут быть перевязаны.

Доступы схематично представлены на рисунках ниже.

Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Для выделения тел позвонков выше уровня С4 потребуются лигатура и перевязка верхней щитовидной артерии:
1. Верхняя щитовидная артерия, вена.
2. Язычная артерия.
3. Лицевая артерия.
4. Наружная сонная артерия.
5. Общая сонная артерия.
6. Внутренняя яремная вена.
7. Подъязычный нерв.
8. Глубокая шейная петля.
III—VI шейные позвонки.
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Анатомическое расположение верхней части шейного отдела позвоночника, вид слева:
1. Грудиноподъязычная мышца.
2. Грудинощитовидная мышца.
3. Лопаточно-подъязычная мышца.
4. Щитоподъязычная мышца.
5. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
6. Длинная мышца шеи.
7. Челюстно-подъязычная мышца.
8. Двубрюшная мышца.
9. Подъязычная кость, большой рог.
10. Общая сонная артерия.
11. Верхняя щитовидная артерия, вена.
12. Язычная артерия.
13. Лицевая артерия.
14. Наружная сонная артерия.
15. Внутренняя сонная артерия.
16. Внутреняя яремная вена.
17. Язычная вена.
18. Верхний гортанный нерв.
19. Подъязычный нерв.
20. Глубокая шейная петля.
21. Блуждающий нерв.
22. Симпатический ствол.
23. Средний констриктор глотки.
24. Щитовидная железа.
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Анатомическое расположение боковой части шеи, вид справа:
1. Двубрюшная мышца, переднее брюшко
2. Челюстно-подъязычная мышца
3. Шилоподъязычная мышца
4. Подъязычно-язычная мышца
5. Лопаточно-подъязычная мышца, верхнее брюшко
6. Щитоподъязычная мышца
7. Грудино-кпючично-сосцевидная мышца
8. Двубрюшная мышца, заднее брюшко
9. Верхний констриктор глотки
10. Подъязычная кость, большой рог
11. Общая сонная артерия
12. Наружная сонная артерия
13. Внутренняя сонная артерия
14. Верхняя щитовидная артерия
15. Верхняя гортанная артерия
16. Язычная артерия
17. Лицевая артерия
18. Затылочная артерия
19. Внутренняя яремная вена
20. Занижнечелюстная вена
21. Лицевая вена
22. Подъязычный нерв
23. Верхний гортанный нерв
24. Глубокая шейная петля
25. Блуждающий нерв
26. Симпатический ствол
27. Каротидный синус
28. Ветвь к кародитному синусу
29. Добавочный нерв
30. Языкоглоточный нерв
31. Большой ушной нерв
32. Околоушная железа
33. Поднижнечелюстная железа
Варианты венозного притока к внутренней яремной вене
Тип I Щитовидно-язычно-лицевой ствол (45%)
Тип II Язычно-лицевой ствол (9%)
Тип III Язычно-лицевой ствол с дугой (12%)
Тип IV Щитовидно-язычно-лицевой ствол с присоединением к передней яремной вене (15%)
Тип V Щитовидно-язычный ствол (7 %)
Тип VI Самостоятельный приток всех трех вен (12%)
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Поперечный анатомический срез на высоте III шейного позвонка:
1. Шейная фасция, поверхностный листок
2. Шейная фасция, претрахеальная листок
3. Шейная фасция, предпозвоночный листок
4. Шейная фасция, влагалище сонной артерии
5. Подподъязычные мышцы
6. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
7. Длинная мышца шеи
8. Длинная мышца головы
9. Передняя лестничная мышца
10. Средняя лестничная мышца
11. Общая сонная артерия
12. Позвоночная артерия
13. Яремная внутренняя вена
14. Позвоночная вена
15. Яремная наружная вена
16. Блуждающий нерв
17. Диафрагмальный нерв
18. Симпатический ствол
19. Гортань
20. Глотка
III шейный позвонок
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Поперечный анатомический срез на высоте VI шейного позвонка:
1. Грудиноподъязычная мышца
2. Грудинощитовидная мышца
3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
4. Длинная мышца шеи
5. Передняя лестничная мышца
6. Средняя лестничная мышца
7. Задняя лестничная мышца
8. Общая сонная артерия
9. Яремная внутренняя вена
10. Яремная наружная вена
11. Позвоночные сосуды
12. Трахея
13. Пищевод
14. Щитовидная железа
15. Шейная фасция, поверхностный листок
16. Шейная фасция, претрахеальный листок
17. Шейная фасция, предпозвоночный листок
18. Блуждающий нерв
19. Возвратный гортанный нерв
VI шейный позвонок

д) Выделение тел шейных позвонков С7-Th2. При необходимости выделения каудально расположенных шейных и двух верхних грудных позвонков идентифицируют и перевязывают нижнюю щитовидную артерию. Затем проводится тупое разделение средней фасции шеи в каудальном направлении ножницами, шариками тампонов и частично пальцем.

Анатомические расположение. Передняя сторона тел нижних шейных и верхних грудных позвонков при доступе с краниальной стороны покрыта следующими структурами:

Анатомические ориентиры левой стороны: нижняя щитовидная артерия, исходящая из щитовидно-шейного ствола или из подключичной артерии, проходит поперек передней поверхности тел позвонков с впадением в нижний полюс щитовидной железы. Симпатический ствол со звездчатым ганглием расположен примерно на той же высоте на передней поверхности длинной мышцы шеи, а латеральнее проходит позвоночная артерия. Далее в каудальном направлении находится грудной проток, выходящий из груди вентрально над подключичной артерией с впадением в конечном итоге в венозный угол (angulus venosus).

Купол плевры находится примерно на высоте тела первого грудного позвонка между длинной мышцей шеи и подключичной артерией. Возвратный гортанный нерв отходит по левой поверхности от блуждающего нерва и проходит за дугой аорты, чтобы затем подняться между трахеей и пищеводом до гортани. Из перечисленных анатомических структур перевязывать можно лишь нижнюю щитовидную артерию. Все нервы, за исключением анастомозов между симпатическим стволом и гортанным нервом, должны оставаться неповрежденными, так же, как и грудной проток.

Глубокая предпозвоночная фасция шеи рассекается по средней линии и разделяется в латеральном направлении до длинной мышцы шеи. С помощью широкого распатора раздвигают обе стороны передней продольной связки и длинной мышцы шеи до основания поперечных отростков. Передняя поверхность тел шейных позвонков может быть выделена и поднадкостнично, для чего переднюю продольную связку вначале рассекают диатермическим ножом в продольном направлении, а затем отводят распатором. При этом возникает кровотечение из питательных отверстий, останавливаемое с помощью костного воска. Пред и послеоперационную локализацию уровня наиболее достоверно можно определить с помощью рентгенографии в боковой проекции при установленной в диске игле.

Выступающий отросток VI шейного позвонка (сонный бугорок), как правило, хорошо прощупывается с латеральной стороны под длинной мышцей шеи. Менее чем в 10% случаев возможен выступающий бугорок и на VII шейном позвонке, если позвоночная артерия проходит в отверстие поперечного отростка уже на уровне С7. На рисунке ниже представлено операционное поле шейного отдела позвоночника при левом переднем доступе на протяжении C3-Th2. Для более широкого выделения позвоночника помимо расширителей Cloward надежны также гибкие шпатели с широкими браншами, накладываемые по бокам у основания поперечных отростков.

Анатомические ориентиры правой стороны. Основное отличие правого и левого доступа заключается в разнице прохождения возвратного гортанного нерва. Справа он может отходить от блуждающего нерва на разной высоте. Он проходит под подключичной артерией, а затем наискосок через переднюю сторону тел позвонков к борозде между трахеей и пищеводом. В норме нерв идет под нижней щитовидной артерией, но в отдельных случаях может располагаться и перед артерией, где его можно повредить давлением крючка или даже расщепить.

Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Выделение нижней части шейного отдела позвоночника и шейно-грудного сочленения (C6-Th2), перевязка и пересечение нижней щитовидной артерии.
1. Нижняя щитовидная артерия
2. Средняя щитовидная вена
3. Верхние щитовидные артерия и вена
4. Яремная внутренняя вена
5. Общая сонная артерия
6. Глубокая шейная петля V-VII шейные позвонки
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Анатомическое расположение нижней части шейного отдела позвоночника, вид слева. Обратите внимание на прохождение возвратного гортанного нерва и грудного протока. Фасции шеи не показаны.
1. Грудино-подъязычная мышца
2. Грудино-щитовидная мышца
3. Лопаточно-подъязычная мышца
4. Щитоподъязычная мышца
5. Верхняя щитовидная артерия, вена
6. Общая сонная артерия
7. Яремная внутренняя вена
8. Позвоночная артерия, вена
9. Восходящая шейная артерия
10. Щитовидно-шейный ствол
11. Нижняя щитовидная артерия
12. Грудной проток
13. Подключичная артерия
14. Блуждающий нерв
15. Глубокая шейная петля
16. Звездчатый ганглий
17. Симпатический ствол
18. Возвратный гортанный нерв
19. Трахея
20. Пищевод
21. Щитовидная железа
22. Глотка
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Анатомическое расположение шейно-грудного перехода, вид слева сверху. Обратите внимание на положение купола плевры относительно тел позвонков. Фасции шеи не показаны.
1. Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы
2. Длинная мышца шеи
3. Наружная яремная вена
4. Нижняя щитовидная артерия (левая)
5. Общая сонная артерия
6. Внутренняя яремная вена
7. Позвоночная артерия
8. Подключичная артерия
9. Грудной проток
10. Общая сонная артерия
11. Внутренняя яремная вена
12. Возвратный гортанный нерв
13. Звездчатый ганглий
14. Симпатический ствол
15. Глубокая шейная петля
16. Блуждающий нерв
17. Трахея
18. Пищевод
19. Купол плевры I-II грудные позвонки
VII шейный позвонок
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Вид после рассечения глубокой предпозвоночной фасции шеи, выделения тел позвонков до основания поперечных отростков путем двустороннего отделения длинной мышцы шеи. Альтернативный вариант: поднадкостничное выделение тел позвонков путем отделения передней продольной связки. Вид слева.
1. Длинная мышца шеи
2. Лопаточно-подъязычная мышца
3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
4. Верхняя щитовидная артерия
5. Общая сонная артерия
6. Язычная артерия
7. Наружная сонная артерия
8. Внутренняя яремная вена
9. Наружная яремная вена
10. Верхняя щитовидная вена III-VII шейные позвонки
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Выделение шейного отдела СЗ-Th2 через левый передний доступ после двусторонней мобилизации длинной мышцы шеи.
1. Длинная мышца шеи
2. Лопаточно-подъязычная мышца
3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
4. Верхние щитовидные сосуды
5. Общая сонная артерия
6. Язычная артерия
7. Наружная яремная артерия
8. Внутренняя яремная вена
9. Наружная яремная вена
III—VI шейные позвонки
I и II грудные позвонки
Передний доступ к шейному отделу позвоночника и верхним грудным позвонкам
Анатомическое расположение шейного отдела позвоночника, вид справа спереди. Обратите внимание на прохождение возвратного гортанного нерва.
1. Лопаточно-подъязычная мышца
2. Грудино-подъязычная мышца
3. Грудино-щитовидная мышца
4. Щитоподъязычная мышца
5. Плечеголовной артериальный ствол
6. Подключичная артерия
7. Позвоночные артерия и вена
8. Щитошейный артериальный ствол
9. Нижняя щитовидная артерия
10. Восходящая шейная артерия
11. Общая сонная артерия
12. Внутренняя яремная вена
13. Внутренняя сонная артерия
14. Наружная сонная артерия
15. Язычная артерия
16. Верхняя щитовидная артерия
17. Возвратный гортанный нерв
18. Звездчатый ганглий
19. Симпатический ствол
20. Глубокая шейная петля
21. Блуждающий нерв
22. Щитовидная железа
23. Пищевод
24. Трахея
25. Глотка

е) Ушивание раны. При закрытии раны необходимо сшить лопаточно-подъязычную мышцу. Рекомендуется использовать дренаж из синтетической фильтровальной ткани.

ж) Риски. Из-за сильного натяжения висцеральных структур может быть поврежден тонкостенный пищевод или развиться отек глотки. Давление крючка (внимание: слишком короткий крючок!) также может вызвать повреждение возвратного гортанного нерва с последующим парезом мышц голосовых связок. При выделении краниальных шейных позвонков возможно повреждение подъязычного нерва с последствием в виде одностороннего паралича мышц языка. Повреждение верхнего гортанного нерва, особенно наружной ветви, может привести к нарушениям чувствительности слизистой оболочки гортани и параличу перстнещитовидной мышцы. В результате после операции могут появиться хрипота и нарушения голоса.

Послеоперационный синдром Горнера проявляется повреждениями симпатического ствола, особенно в области звездчатого ганглия, если он слишком широко выделен с лательной стороны. Повреждения позвоночной артерии возможны, если используются слишком узкие распаторы с возможностью соскальзывания между поперечными отростками. При выделении шейно-грудного перехода спереди можно повредить грудной проток или купол плевры, с последующим развитием хилоторакса или пневмоторакса.

з) Примечание. Описанный доступ при соответствующем знании анатомии достаточно прост и сопровождается низкой частотой осложнений. По этой причине он считается стандартным доступом для переднего выделения позвоночника. Другие доступы к позвоночнику спереди и сбоку описаны Henry, Whitesides и Kelly; Verbiest, Nanson, Hodson и др. Эти доступы лучше всего подходят для выделения спинномозговых нервов, позвоночной артерии и межлестничного пространства, но менее приемлемы для обзорного выделения шейного отдела спереди. Описанный Riley подход предназначен в первую очередь для выделения верхней части шейного отдела и шейно-грудного перехода, где помимо обширной диссекции в подчелюстном пространстве допускается смещение височно-нижнечелюстного сустава и удаление поднижнечелюстной железы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Оперативный передний доступ по Cauchoix, Binet, Exrad к нижним шейным позвонкам С4,С5,С6,С7 и верхним грудным позвонкам Th1, Th2, Th3"

Оглавление темы "Оперативные доступы к позвоночнику":
  1. Оперативный доступ к верхним шейным позвонкам С1,С2,С3 (трансорофарингеальный доступ)
  2. Оперативный передний доступ к нижним шейным позвонкам С3,С4,С5,С6,С7 и верхним грудным позвонкам Th1, Th2
  3. Оперативный передний доступ по Cauchoix, Binet, Exrad к нижним шейным позвонкам С4,С5,С6,С7 и верхним грудным позвонкам Th1, Th2, Th3
  4. Оперативный трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4-Th11
  5. Оперативный передний трансплевральный доступ по Louis к грудным позвонкам Th4-Th11
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.