Техника, этапы операции панладьевидного артродеза при болезни Мюллера-Вайсса
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с валиком под тазобедренным суставом на стороне операции
- На бедро накладывается турникет
б) Техника операции:
Рисунок 4
1 этап:
- Операция выполняется в условиях общей анестезии и регионарного подколенного блока
- На протяжении всей операции используется С-дуга
- Очень эффективно использование налобной лупы
- Разморозьте свежезамороженный трикортикальный костный аллотрансплантат
- Выполните тыльный доступ к таранно-ладьевидному и ладьевидно-клиновидным суставам (рис. 4)
- Выделите и защитите ветви поверхностного малоберцового нерва
- Доступ к суставам осуществляется между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца. Кожный разрез должен быть достаточно протяженным, чтобы обеспечивать доступ к дистальной части шейки таранной кости и межклиновидному суставу между первой и второй клиновидными костями. Глубокий малоберцовый нерв и тыльная артерия стопы отводятся латерально
- Флюороскопический контроль ладьевидной кости с введенной в ее тело спицей Киршнера поможет более точно локализовать интересующие суставы
2 этап:
- Все заинтересованные суставы, в т.ч. ладьевидно-клиновидные и таранно-ладьевидный, обрабатываются для артродезирования
- Суставной хрящ полностью удаляется с помощью костной ложки. С помощью низкоскоростного бора при постоянном орошении холодной водой до кровоточивости обрабатывается субхондральная кость. Альтернативой бору является тонкое сверло, с помощью которого формируются множественные перфорации суставных поверхностей
- Небольшие некротизированные фрагменты ладьевидной кости можно удалить, однако при аккуратном дебридменте большую часть тела ладьевидной кости обычно удается сохранить, даже если оно фрагментировано
Рисунок 5
3 этап:
- С помощью сагиттальной пилы при постоянном орошении холодной водой формируется паз для костного трансплантата (рис. 5)
- Любая имеющаяся деформация должна быть устранена, а длина медиальной колонны сохранена
- Формируемый паз должен иметь ширину, достаточную для того, чтобы вместить трикортикальный костный трансплантат
- Паз должен на 0,5 см заходить в головку таранной кости и на 0,5 см в первый межклиновидный сустав
- В глубину паз должен достигать подошвенной поверхности ладьевидной кости, при этом ее подошвенная кортикальная пластинка должна оставаться интактной
Нюансы 3 этапа операции:
• Подумайте о такой операции, как таранно-клиновидный артродез. Фрагментированная ладьевидная кость в таком случае выступает как промежуточный трансплантат, а длина медиальной колонны определяется длиной аллотрансплантата
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Возможно использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, однако преимуществ его перед свежезамороженным аллотрансплантатом не выявлено
• В данной методике описывается использование свежезамороженного трансплантата из гребня подвздошной кости, однако возможны и другие варианты
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
4 этап:
- Ширину свежезамороженного трансплантата можно уменьшить с помощью Сагиттальной пилы, опять же при постоянном орошении холодной водой. Стенки трансплантата для стимуляции прорастания сюда костной ткани перфорируются сверлом (рис. 6)
- Другим вариантом может быть рассечение трансплантата на две части и установка его спонгиозными поверхностями наружу (рис. 7)
- С помощью молотка и импактора установите трансплантат в подготовленный для него паз (рис. 8)
- Выполните забор аутотрансплантата из проксимальной части большеберцовой, кости пациента
- Полученную губчатую костную крошку уложите вокруг аллотрансплантата и заполните его внутренние и наружные отделы таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидных суставов (рис. 9)
Нюансы 4 этапа операции:
• Трансплантат из гребня подвздошной кости должен иметь достаточную длину и устанавливаться в подготовленный для него паз пресс-фит
• Коррекция имеющейся деформации и сохранение длины медиальной колонны стопы обязательны
• При установке трансплантата старайтесь сохранить достигнутую коррекцию
Ошибки 4 этапа операции:
• Укорочение медиальной колонны
• Недостаточность или отсутствие коррекции сагиттального коллапса медиальной колонны
Рисунок 10
5 этап:
- Существует несколько вариантов фиксации трансплантата. Несколько 4,0 мм винтов, проведенных в поперечном направлении, позволят сжать трансплантат между медиальной и латеральной порциями ладьевидной кости и послужат профилактикой продольного расщепления трансплантата. Если ладьевидная кость уже расколота, винты обеспечат ригидную фиксацию ее латеральной и медиальной порций
- Со стороны медиальной клиновидной кости в таранную кость вводится длинный канюлированный винт, обеспечивающий значительную стабильность и компрессию (рис. 10)
- Еще одним вариантом фиксации является использование нескольких небольших винтов и/или пластин. Тыльные пластинки, однако, будут ощущаться под кожей и после формирования костного блока нуждаются в удалении
Нюансы 5 этапа операции:
- При введении винтов удерживайте стопу в положении коррекции. Для сохранения достигнутого положения возможна временная фиксация спицами
- Не выполняйте компрессию во время введения винтов. Длина медиальной колонны должна быть сохранена
