Показания для ограниченного артродеза при болезни Мюллера-Вайсса
а) Показания:
- Крайняя стадия болезни Мюллера-Вайсса (рис. 1), характеризующаяся:
• Клинически выраженными дегенеративными изменениями
• Прогрессирующей дестабилизацией стопы
- Вторичная перитаранная боль и боль в среднем отделе стопы, связанная с дестабилизацией таранной кости
- Утрата нейтрального положения стопы, которую нельзя компенсировать модификацией используемой обуви
Рисунок 1
Ошибки при выборе показаний:
• Нейроартропатия Шарко
• Артродез таранно-ладьевидного сустава в неправильном положении
Спорные моменты:
• Залогом успешного результата операции, т.е. формирования опорной и стабильной стопы, являются:
• Оптимальное позиционирование таранной кости относительно пяточной, т.е. коррекции варусной установки заднего отдела стопы
• Восстановление положения таранно-ладьевидного сустава в сагиттальной и горизонтальной плоскостях и тем самым - восстановление анатомии ладьевидно-клиновидных и предплюсне-плюсневых суставов
• В большинстве случаев для этого достаточно изолированного таранно-ладьевидного артродеза
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Клиническое обследование:
- Тщательный и полноценный сбор анамнеза и жалоб пациента::
• Проблемы в повседневной жизни и при занятиях спортом
• Боль
• Эффективность ранее проводимых консервативных мероприятий
- Тщательное клиническое обследование:
• Ось заднего Отдела стопы в положении стоя (осмотр сзади, рис. 2, А)
• Ось голеностопного сустава, среднего огдела стопы и переднего отдела стопы (осмотр спереди, рис. 2, Б)
• Болезненный псевдсэкзсстоз на тыльно-латеральной поверхности шопарова сустава
• Объем движений в голеностопном и подтаранном суставах (оценивается в положении сидя)
• Стабильность голеностопного сусава (оценивается в положении сидя со свободно свешенной стопой)
• Выраженность болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10
- Боль обычно локализуется в области наружной части ладьевидной кости (псевдоэкзостоз)
- Перитаранные движения:
• Эверсия/пронация обычно ограничена
• Инверсия/супинация обычно сохранена
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенограммы обеих стоп и голеностопных суставов в положении стоя в прямой, боковой и осевой проекциях, по которым оцениваются следующие параметры:
• Конфигурация и целостность подтаранного и таранно-ладьевидного суставов
• Коллапс латеральной части ладьевидной кости и наклон остальной ее части медиально (рис. 3)
• Угловая девиация таранной кости во всех горизонтальных плоскостях (например, наружная ротация)
• Наличие дегенеративных изменений голеностопного и подтаранного суставов
- Компьютерная томография, по возможности с нагрузкой, назначается для:
• Оценки конфигурации голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного с суставов
• Оценки коллапса, дегенеративных изменений и фрагментации латеральной части ладьевидной кости
• Диагностики других костных изменений (рис. 4):
- Магнитно-резонансная томография может назначаться с целью:
• Определения активности аваскулярного некроза латеральной части ладьевидной кости, например, путем оценки наличия и выраженности перифокального отека
• Оценки состояния окружающих мягких тканей:
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в сочетании с радиоизотопным сканированием может назначаться для:
• Визуализации морфологических изменений и оценки активности процесса в области этих изменений (рис. 5)
г) Хирургическая анатомия:
- При использовании медиального и тыльно-латерального доступов необходимо защитить следующие анатомические структуры:
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы, проходящее над медиальным отделом таранно-ладьевидного сустава до своего прикрепления к бугристости ладьевидной кости
• Сухожилие передней большеберцовой мышцы, расположенное над дорзомедиальной частью таранно-ладьевидного сустава и прикрепляющееся к медиальной клиновидной кости
• Сухожилия разгибателей, идущие над тыльной поверхностью таранно-ладьевидного сустава к первому и остальным пальцам стопы
• Сосудисто-нервный пучок, следующий между сухожилием длинного разгибателя первого пальца и сухожилиями длинного общего разгибателя пальцев
- Особенности костной анатомии:
• Ладьевидная кость образует с таранной костью шаровидный сустав, отличающийся высокой конгруэнтностью суставных поверхностей
• При болезни Мюллера-Вайсса наступают типичные структурные изменения в виде медиального наклона ладьевидной кости, приводящего к ее подвывиху относительно головки таранной кости
• Латеральная часть ладьевидной кости может фрагментироваться, что приводит к формированию псевдоэкзостоза на тыльно-латеральной поверхности стопы
- Особенности строения связочного аппарата:
• Таранно-ладьевидная связка располагается на тыле сустава и следует в косом направлении от головки таранной кости к ладьевидной кости. На последних стадиях болезни Мюллера-Вайсса она обычно отделяется от ладьевидной кости в связи с фрагментацией последней
• Раздвоенная связка начинается на тыльной поверхности переднего отростка пяточной кости и прикрепляется к наружной поверхности ладьевидной кости. На последних стадиях болезни Мюллера-Вайсса она также обычно отделяется от ладьевидной кости в связи с фрагментацией последней
