Часть дужки позвонка, располагающаяся между верхним и нижним суставными отростками, является довольно узкой. Любой дефект этого узкого костного мостика носит название спондилолиз. Такое состояние встречается в популяции с частотой 5-8% и зависит от пола, возраста и расовой принадлежности. Примерно в 80% случаев спондилолиз наблюдается на уровне L5-S1, в 10% — L4-5 и в остальных случаях в других отделах позвоночника.
Чаще всего используется классификация спондилолизов Уилтса, в которой в зависимости от причин выделяется пять типов заболевания: врожденный, истмический, дегенеративный, травматический и патологический. Двусторонний спондилолиз может привести к соскальзыванию вперед пораженного позвонка относительно нижележащего — такое состояние носит название спондилолистез.
Наиболее популярная градационная система Мейердинга разделяет пациентов на пять групп по мере увеличения выраженности смещения. Классификационным признаком является расстояние, на которое смещается пораженный позвонок относительно тела нижележащего позвонка.
В наиболее тяжелых случаях пораженный позвонок практически переходит в положение подвывиха или смещается кпереди от тела прилежащего позвонка.
Практически во всех случаях спондилолиз и спондилолистез протекают бессимптомно, в тех случаях, когда заболевание сопровождается симптоматикой, пациенты обычно жалуются на боль в нижней части спины, при пальпации отмечается боль в нижнепоясничном отделе позвоночника.
При физикальном исследовании выявляется изменение походки, увеличение тонуса паравертебральных мышц и деформация в виде ступеньки в области остистых отростков на уровне смещенного позвонка.
В данном случае у двенадцатилетнего мальчика отмечалась боль в нижней части, причиной которой явился спондилолиз L4 позвонка. Белая стрелка указывает на дефект дужки позвонка (межсуставной части) (а). Рентгенограмма в косой проекции (проекция Диттмара), как в данном случае, очень важна для дифференциальной диагностики спондилолиза и спондилолистеза. Задние дугоотростчатые суставы и пластинки дуг поясничных позвонков напоминают силуэт «скотч-терьеров» (б). Разрыв силуэта «собаки» в области шеи без смещения самого позвонка свидетельствует о спондилолизе. Широкая зона разрыва с более или менее выраженным смещением проксимально расположенных позвонков кпереди говорит о спондилолистезе. На КТ-срезе виден дефект дуги (в).
На КТ-реконструкции виден спондилолистез I типа по Мейердингу на уровне L5/S1. Спинномозговой канал не сужен.
Прогрессирование сподилолистеза I типа по Мейердингу до II типа в возрасте 7-12 лет. В нижней части рисунка представлены функциональные рентгенограммы в положении сгибания (слева), стоя в прямом положении (в центре) и разгибания (слева). Обратите внимание на нестабильность поясничного отдела позвоночника.
Боковая рентгенограмма при спондилолистезе II типа по Мейердингу, смещение L5 кпереди на 45%.
МР-картина при спондилолистезе II типа по Мейердингу с умеренным стенозом позвоночного канала.
Спондилолистез III типа по Мейердингу на уровне L5-S1 позвонков со смещением L5 кпереди на 60%.
Спондилолистез IV типа по Мейердингу (спондилоптоз). Смещенный позвонок (L5) находится в состоянии подвывиха и контактирует лишь с переднем краем замыкательной пластинки S1, рентгенограмма в боковой проекции (а), реконструктивный КТ-срез (б) и МР-скан (в). Обратите внимание, что стеноз позвоночного канала в данном случае не вызвал сколь-нибудь значимого неврологического дефицита.
Рентгенограмма в прямой проекции пояснично-крестцовой области этого пациента со спондилоптозом. Тело смещенного вперед L5 и его поперечные отростки наслаиваются на тень крестца и образуют картину, называемую «перевернутой шапкой Наполеона» (а). КТ (6): поперечное сечение крестца и фронтальное сечение L5 видны на одном срезе, что говорит о тяжелой деформации.
Сдвиг L5 вызывает деформацию линии остистых отростков в виде ступеньки, которая определяется как выступ на уровне пояснично-крестцового перехода (а). При наклоне вперед эта деформация видна еще отчетливей (б). Относительное вы-стояние остистого отростка S1 очень хорошо видно на КТ-реконструкции (в).
Сдвиг позвоночного столба кпереди может наблюдаться и при дегенеративных заболеваниях позвоночника при отсутствии спондилолиза — такое состояние носит название псевдоспондилолистез. Обратите внимание на дегенеративные изменения поясничных позвонков на прямой рентгенограмме (а), сдвиг кпереди тела L4 (рентгенограмма в боковой проекции, б), спондилолиз отсутствует: зона «собачьей шеи» интактна (косая проекция, в).
