Техника артроскопической реконструкции акромиально-ключичного сустава фиксаторами TightRope и GraftRope
Применение TightRope и GraftRope очень напоминает применение DogBone, за исключением некоторых значимых деталей. Расположение пациента, установка портов, визуализация, обработка клювовидного отростка и разрезы кожи в области ключицы выполняются идентично методике DogBone.
Однако вместо формирования костных каналов в один этап с использованием канюлированного сверла диаметром 3 мм, требуется установка направляющей спицы диаметром 2,4 мм и последующее рассверливание ри-мером диаметром 4 мм (для Tight Rope) или 6 мм (для GraftRope). По методике GraftRope середина трансплантата должна быть фиксирована к пуговице, которая будет располагаться на клювовидном отростке, а концы трансплантата прошиваются швом в конфигурации «whipstitch».
Через канал сверла в данном случае пропускается не петлевой, а прямой конец нитинолового проводника, при помощи артроскопического зажима он выводится в передний порт. Протягивающая лигатура клювовидной (продолговатой) пуговицы продевается в петлю нитинолового проводника и антеградно проводится в костные каналы, а затем выводится в передний порт. Важно постараться не разорвать протягивающие нити. Если чувствуется сопротивление, при помощи артроскопического зажима, введенного через передний артроскопический порт, можно подтянуть пуговицу клювовидного отростка книзу и провести ее через клювовидный отросток.
а - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. По направляющей спице канюлированным сверлом сформированы костные каналы, нитиноловый проводник проведен через сверло и выведен в передний порт.
С — клювовидный отросток, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б - Подготовка фиксатора GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL). Концы алло- или аутотрансплантата прошиты швом в конфигурации «whipstitch». Затем середина трансплантата фиксируется к пуговице клювовидного отростка.
При этом трансплантат складывается вдвое, и его концы выводятся через круглую ключичную пуговицу (см. вверху).
А, Б. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано применение нитинолового проводника для челночного проведения нитей через ключицу и на основание клювовидного отростка.
С — клювовидный отросток, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Часто необходимо изменить траекторию тяги: вектор натяжения, обычно направленного латерально, при помощи двузубого щупа или зажима, функционирующего как блок, ориентируется в большей степени книзу. Разволокнение проводящих нитей является еще одним указанием на необходимость смены направления тяги при помощи зажима. После достижения пуговицей нижней поверхности клювовидного отростка при помощи зажима Kingfisher (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенного через передний порт, можно расположить ее в сагиттальной плоскости.
Следующий этап заключается в репозиции акромиального конца ключицы. Конечность освобождается от системы вытяжения, ассистент надавливает на ключицу сверху вниз, толкая конечность кверху и выполняя противоупор, в это время хирург натягивает нити Fiber Wire №5 фиксатора, прижимая круглую пуговицу к верхней поверхности ключицы. Поочередное натягивание каждого из концов нити и помощь указательного пальца позволяют пуговице опуститься на кортикальную пластину.
Репозицию акромиального конца ключицы можно проверить при помощи ЭОПа. С другой стороны, ее можно оценить артроскопически из субакромиального пространства. При анатомичной репозиции нижняя поверхность ключицы должна находиться на одном уровне с нижней поверхностью акромиона, как это обычно видно при стандартном осмотре субакромиального пространства. После достижения адекватной визуализации лигатуры FiberWire №5 завязываются в узлы для окончательной фиксации имплантата.
По методике GraftRope ауто- или аллотрансплантат обрабатывается и фиксируется к имплантату таким образом, что сухожилие оказывается сложенным вдвое у клювовидной пуговицы, а его концы выходят из канала ключицы. Свободные концы трансплантата натягиваются, между ними проводится направляющая нитиноловая спица. По спице вводится интерферентный винт РЕЕК 5,5 х 12 мм, фиксирующий трансплантат в ключице. Свободные концы трансплантата срезаются на одном уровне с ключичной пуговицей, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не срезать лигатуры FiberWire, которые притягивают эту пуговицу книзу. После этого при необходимости можно перейти к стандартной артроскопической резекции акромиального конца ключицы. Однако мы обычно его не резецируем.
Как избежать ошибок. В настоящее время мы не располагаем информацией, которая заставляла бы нас беспокоиться о высоком уровне осложнений после артроскопической реконструкции АКС. Мы находим, что это очень безопасная процедура при тщательном ее выполнении и особом внимании к выделению клювовидного отростка и установке костных каналов.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано применение зажима для медиализации протягивающих нитей с целью образования вектора тяги, соосного с направлением костных каналов.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано расположение пуговицы клювовидного отростка фиксатора TightRope (Arthrex, Inc., Naples, FL) при реконструкции акромиально-ключичного сустава (AKC).
А. Белые протяжные нити используются для проведения пуговицы клювовидного отростка через костные каналы ключицы и клювовидного отростка.
Б. Пуговица клювовидного отростка подтягивается до тех пор, пока ее задний конец (зеленая стрелка) не покажется из костного канала.
В. В это время ослабляется натяжение белых нитей и натягиваются синие лигатуры пуговицы, при этом происходит разворот фиксатора, и пуговица располагается перпендикулярно костному каналу.
Г. Окончательный вид хорошо расположенной пуговицы клювовидного отростка.
С — клювовидный отросток.
Некоторых хирургов пугает необходимость выполнения манипуляций вблизи клювовидного отростка. Ясное понимание анатомии этой области важно для любого артроскопического хирурга, специализирующегося на плечевом суставе, но это особенно важно при выполнении реконструкции АКС. Неправильная установка костных каналов происходит по множеству причин, типичные ошибки и ключевые моменты их предотвращения заключаются в следующем:
1. Недостаточная визуализация. Если нижняя поверхность клювовидного отростка не видна, не следует устанавливать фиксатор вслепую. Как было замечено ранее, тщательное выделение основания клювовидного отростка является самым важным моментом. Нельзя переоценить значение выбора правильного порта для визуализации, правильной оптики (30° или 70°), а также правильного расположения рабочего порта.
2. Недооценка анатомических данных. Вначале хирурги стремились располагать костный канал в арке (или шейке) клювовидного отростка. Так как клювовидный отросток быстро истончается от проксимальных отделов к дистальным, его основание является наиболее безопасным местом для формирования костных каналов. Как было замечено, ширина в медиально-латеральном направлении в дистальном отделе значительно меньше, чем ширина основания. Следовательно, хотя спица диаметром 2,4 мм может пройти через две кортикальные пластины, при рассверливании римером диаметром 4,0 или 6,0 мм можно повредить медиальную или латеральную стенку, если направляющая спица была установлена не по центру основания клювовидного отростка.
Повреждение кортикального слоя может привести к недостаточной фиксации пуговицы клювовидного отростка и, таким образом, несостоятельности конструкции.
3. Неправильное положение костного канала ключицы. Он должен располагаться примерно на 3 см медиальнее АКС и центрироваться на ключице в переднезаднем направлении. Недостаточное выделение передней и задней границ ключицы может привести к формированию канала слишком кпереди или кзади. Если сверло повредит переднюю или заднюю кортикальную пластину ключицы, фиксация может оказаться недостижимой или возникнет риск несостоятельности конструкции.
4. Сложности при проведении трансплантата. Необходимо проверить диаметр трансплантата и убедиться, что он легко пройдет через канал диаметром 6 мм. В действительности диаметр канала, через который должен пройти собственно трансплантат, составляет 5,5 или 5,0 мм, так как окончательная конструкция будет толще (поскольку содержит лигатуру FiberWire №5). После присоединения трансплантата к фиксатору следует убедиться, что полученная конструкция пройдет через канал диаметром 6 мм относительно легко. Если это не так, нужно уменьшить диаметр трансплантата.
5. Трансплантат и фиксатор застревают в костных каналах до завершения их установки. Прежде всего, если хирург правильно измерил диаметр трансплантата, это вряд ли произойдет. Кроме того, крайне важно отклонить вектор тяги за нить FiberWire пуговицы клювовидного отростка. Для этого используется инструмент с гладкими краями, например манипулятор для нитей.
6. НЕ разрывайте протяжную лигатуру. Если эта лигатура разорвется во время установки фиксатора, пуговица клювовидного отростка развернется и останется у нижней поверхности ключицы. Это приведет к несостоятельности реконструкции клювовидно-ключичных связок, так как не будет точки прикрепления к клювовидному отростку! Если заметно, что протягивающая лигатура разволокняется, следует потянуть за один из ее концов, чтобы вывести ослабленный участок из зоны приложения силы. Если лигатура очень разволокнилась, ее можно заменить по методике нитка сквозь нитку.
а - Левое плечо, положение пациента «на боку»: показана репозиция акромиального конца ключицы при помощи фиксатора TightRope (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Ассистент прилагает усилие, направленное кверху, к верхней конечности (синяя стрелка), и направленное книзу—к акромиальному концу ключицы (черная стрелка), хирург в это время фиксирует пуговицу на кортикальной пластине ключицы.
ASL — передний верхнелатеральный порт.
б - Интраоперационный снимок с ЭОПа: подтверждены адекватная репозиция акромиального конца ключицы и положение фиксатора.
а - Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: получено артроскопическое подтверждение полноценной репозиции акромиального конца ключицы.
А — акромион, С — дистальный отдел ключицы.
б - Интраоперационное фото фиксации GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL) при хроническом разрыве акромиально-ключичного сочленения.
После артроскопической установки трансплантата в канал дистального конца ключицы устанавливается интерферентный винт (зеленая стрелка) для прижатия концов трансплантата к кости.
