МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника артроскопической операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone

Мы выполняем всю операцию в положении пациента «на боку» и не находим нужным укладывать его в положение «пляжное кресло». Конечность обрабатывается и укрывается по стандартной методике, так чтобы ключица оставалась открытой на максимальном протяжении. Выполняется стандартная артроскопия плечевого сустава, идентифицируются все сопутствующие повреждения суставной губы и вращательной манжеты, по возможности выполняются необходимые вмешательства, при этом особое внимание уделяется обеспечению минимального отека тканей.

Для этого требуется относительно высокая скорость выполнения операции и достаточно низкое давление приточной жидкости. Если вмешательства по поводу сопутствующих патологических изменений не удается выполнить быстро, мы рекомендуем в первую очередь выполнить реконструкцию акромиально-ключичного сустава (АКС), а затем вернуться к другим повреждениям. Для выполнения операции крайне важно правильно установить артроскопические порты. В частности, передний верхнелатеральный и передний порты должны быть удалены друг от друга, чтобы обеспечить достаточную триангуляцию.

Мы устанавливаем передний верхнелатеральный порт под углом доступа, параллельным сухожилию подлопаточной мышцы. Работая через передний верхнелатеральный порт под визуальным контролем через задний порт, идентифицируем верхнюю границу сухожилия подлопаточной мышцы и при помощи коагулятора формируем обширное окно в ткани ротаторного интервала. Обычно верхушку клювовидного отростка легко пропальпировать в этой области.

Начинаем диссекцию, используя 30° оптику для сохранения ориентировки. После идентификации верхушки клювовидного отростка для улучшения визуализации в медиальном направлении используем 70° оптику. Выполняется скелетирование всей заднелатеральной поверхности клювовидного отростка от верхушки до основания. Иногда основание клювовидного отростка хорошо обозримо из заднего плечевого порта с использованием 70° оптики. Однако крайне важно обеспечить панорамный вид арки и основания клювовидного отростка, что лучше достигается при осмотре из переднего верхнелатерального порта с использованием 30° оптики. Выбор обзорного порта можно варьировать по мере необходимости от одного этапа операции к другому, если визуализация недостаточна.

Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
Правое плечо, задний обзорный порт: показано применение спинальной иглы для определения адекватного угла доступа при установке переднего верхнелатерального порта, который параллелен ходу сухожилия подлопаточной мышцы.
Н — плечевая кость, L — суставная губа, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - При осмотре через задний порт верхушку клювовидного отростка (отмечена красным) можно идентифицировать кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы. 30° оптика обеспечивает первичную визуализацию верхушки клювовидного отростка, 70° оптика позволит увидеть его основание. На врезке показан задний плечевой обзорный порт. SSc—сухожилие подлопаточной мышцы.
б - Правое плечо, задний обзорный порт: показано применение коагулятора для скелетирования верхушки клювовидного отростка после формирования окна в ткани ротаторного интервала.
С — клювовидный отросток, L — суставная губа, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
А. Правый плечевой сустав, задний обзорный порт, 70° оптика.
После выделения верхушки клювовидного отростка диссекция продолжается в медиальном направлении, при этом коагулятор постоянно контактирует с костью до (Б) идентификации основания клювовидного отростка.
Зеленой линией отмечена нижнелатеральная поверхность клювовидного отростка, также видно сухожилие подлопаточной мышцы, проходящее под этой аркой.
С — клювовидный отросток, L — суставная губа, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.

С анатомической точки зрения клювовидный отросток делится на три части — основание, шейку и верхушку. После достижения адекватной визуализации при помощи щупа пальпируются медиальная, латеральная, передняя и задняя границы клювовидного отростка. Этот этап даст хорошее ощущение размеров его нижней поверхности (обратите внимание, насколько площадь основания больше, чем площадь шейки) и облегчит установку фиксаторов. Оптимальное расположение канала в клювовидном отростке — середина его основания — отмечается коагулятором. Правильная локализация костного канала является наиболее важным этапом операции, значение которого нельзя переоценить.

Полезный прием состоит в визуализации нижней поверхности клювовидного отростка через передний верхнелатеральный порт, также полезно проследить ход сухожилия подлопаточной мышцы к клювовидному отростку. Канал в клювовидном отростке должен локализоваться кзади от уровня сухожилия подлопаточной мышцы. Выполняя эту операцию, крайне важно избежать перелома клювовидного отростка, а установка канала в его основании сведет этот риск к минимуму, так как безопасная область здесь шире. Кроме того, при установке канала чуть кпереди возрастает удельная нагрузка на каждый участок кости, что важно в отношении риска перелома так же, как и меньшая площадь шейки отростка, затрудняющая собственно формирование канала. Хотя для установки конструкции Dog Bone формируются небольшие трехмиллиметровые каналы и риск перелома значительно снижается, тем не менее правильная установка канала остается важнейшим этапом операции.

После адекватного выделения клювовидного отростка через передний порт вводится направитель и располагается в области основания отростка. Используется правый или левый (в зависимости от плеча) направитель для клювовидного отростка (Constant Guide). Обычно через передний порт обеспечивается хороший угол доступа. Однако если верхушка клювовидного отростка препятствует правильной установке направителя, инструмент можно ввести через передний верхнелатеральный порт. Недостаток использования переднего верхнелатерального порта, таким образом, заключается в том, что для обзора в этом случае остается только задний порт. Середина лапки направителя устанавливается в предварительно отмеченной области основания клювовидного отростка. С помощью выступа на лапке направителя можно пропальпировать клювовидный отросток и расположить центр лапки точно под центром его основания.

Затем выполняем небольшой разрез над ключицей, отступив примерно 3,5 см латеральнее акромиально-ключичного сустава (АКС). Обычно мы выполняем горизонтальный разрез, однако если предполагается возможность перехода к открытой операции, кожа разрезается вертикально по направлению к клювовидному отростку. Мягкие ткани разводятся острым путем до ключицы, надкостница отслаивается, на передний и задний края ключицы устанавливаются маленькие ретракторы Hohmann. Втулка Guide Pin Sleeve направителя устанавливается на середину верхней поверхности ключицы между ретракторами.

Ассистент удерживает втулку в этом положении, перепроверяется расположение лапки направителя на нижней поверхности клювовидного отростка, при необходимости вносятся изменения. Затем артроскоп передается ассистенту, а хирург через направитель рассверливает костные каналы диаметром 3 мм, пенетрируя четыре кортикальные пластины (две пластины ключицы и две—клювовидного отростка). Если наличие четырех кортикальных пластин не ощущается, следует перепроверить правильность расположения направителя. В некоторых случаях из-за плохого качества кости трудно оценить количество кортикальных пластин, но перед выполнением дальнейших этапов следует убедиться в правильном расположении каналов.

Для этого выполняется осмотр из разных портов. Осмотр нижней поверхности акромиона из переднего порта помогает убедиться, что сверло располагается посередине медиально-латерального размера, позволяя предотвратить перелом клювовидного отростка. Другой полезной методикой подтверждения центрального расположения сверла является измерение расстояний от сверла до медиальной и латеральной стенок клювовидного отростка при помощи калиброванного щупа.

Далее, петлевой конец нитинолового проводника проводится через канал сверла. Артроскопическим зажимом, введенным через передний порт, проводник выводится на поверхность, при этом петля проводника оказывается в переднем порте, а его прямой конец выходит из канала сверла у верхней поверхности ключицы. Дрель и направитель удаляются вручную. Выполнить этот этап вручную очень важно, так как при использовании дрели проводник может разорваться. После этого имеется отличная возможность осмотреть весь выход из костного канала клювовидного отростка и убедиться в том, что медиальная и латеральная кортикальные пластины не повреждены, а канал полностью находится в кости.

Затем две ленты FiberTape, сложенные вдвое, проводятся через костные каналы в направлении снизу вверх. Для облегчения их проведения через костные каналы клювовидного отростка и ключицы концы лент завершаются нитью FiberWire. Концевые нити лент продеваются в петлю проводника, после чего натягивается противоположный его конец, выходящий из ключицы, при этом ленты Fiber Таре проводятся через оба костных канала. Однако перед тем, как ленты будут полностью проведены через костные каналы и затянуты в передний порт, к ним следует присоединить фиксатор Dog Bone. Щели в фиксаторе позволяют присоединить его к замкнутым петлям лент. Вогнутая поверхность Dog Bone должна быть обращена к поверхности клювовидного отростка.

Таким образом, присоединять фиксатор к лентам следует так, чтобы вогнутая поверхность была обращена к полости сустава, а выпуклая — кнаружи. После присоединения фиксатора к лентам концы последних полностью затягиваются в плечевой сустав, Dog Bone располагается на основании клювовидного отростка.

Затем вторая пуговица Dog Bone надевается на концы ленты FiberTape, выходящие из верхнего отверстия канала ключицы. Надавливанием на дистальный конец ключицы выполняется его репозиция и восстановление акромиально-ключичного сустава (АКС). Ленты FiberTape завязываются над ключичным фиксатором Dog Bone. Черная метка на имплантате должна располагаться параллельно оси ключицы.

Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Схематичное изображение визуализации клювовидного отростка при осмотре из переднего верхнелатерального порта с использованием 30° оптики. 30° оптикой в этом порте можно визуализировать основание клювовидного отростка (окрашено зеленым). На врезке показано положение артроскопа. SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б - В клювовидном отростке выделяются верхушка, шейка и основание.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показаны отделы клювовидного отростка — основание (зеленое), шейка (желтая) и верхушка (красная).
Толщина клювовидного отростка, наибольшая в области основания (около 25 мм), уменьшается кпереди до 12 мм.
Таким образом, наиболее прочной фиксации можно достигнуть при расположении костного канала в основании клювовидного отростка.
SSc — сухожилие подлопаточной мышцы. Post — дорзальная поверхность. Ant — вентральная поверхность.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано применение щупа для измерения ширины клювовидного отростка в медиально-латеральном направлении.
В этом случае ширина основания клювовидного отростка составляет около 25 мм (зеленая стрелка).
Б. В области шейки этот размер составляет только 15 мм.
С — клювовидный отросток, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показана установка лапки направителя Constant Guide (Arthrex, Inc., Naples, FL) на основание клювовидного отростка.
С — клювовидный отросток.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Левое плечо, положение пациента «на боку»: показана установка направителя Constant Guide (Arthrex, Inc., Naples, FL) для артроскопической реконструкции AKC.
Лапка направителя введена в передний порт и расположена на основании клювовидного отростка.
Втулка Guide Pin Sleeve (синяя стрелка) центрирована на дистальном отделе ключицы.
Затем сверло проводится через ключицу и клювовидный отросток при осмотре 30° артроскопом через передний верхнелатеральный порт (как в этом случае) или 70° артроскопом через задний порт.
А — передний порт, ASL — передний верхнелатеральный порт.
б - Артроскопический вид: установка сверла при реконструкции АКС правого плеча, задний порт, 70° оптика. С — клювовидный отросток.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано применение щупа для подтверждения центрального расположения сверла в основании клювовидного отростка.
В этом случае сверло располагается на расстоянии около 15 мм (зеленая стрелка) от медиальной границы отростка и в достаточной мере центрировано на его основании.
б - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. Нитиноловый проводник выходит через отверстие сверла, которым были сформированы костные каналы в ключице и клювовидном отростке. С—клювовидный отросток.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. Нитиноловый проводник пропущен через канал сверла и выведен в передний рабочий порт. Дрель удалена. С — клювовидный отросток.
б - Внешний вид, правое плечо. Нитиноловый проводник выведен в передний порт. Концевые нити лент продеты в ушко проводника для последующего заведения в костные каналы. А — передний порт.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
Концевые нити лент (FiberWire; Arthrex, Inc., Naples, FL) продеты в петлю проводника, выполняется их проведение через костные каналы клювовидного отростка и ключицы в направлении снизу вверх.
С — клювовидный отросток.
б - Вид фиксатора Dog Bone (Arthrex, Inc., Naples, FL), присоединенного к лентам FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
а - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. Фиксатор Dog Bone (Arthrex, Inc., Naples, FL) заведен в плечо и располагается у основания клювовидного отростка.
б - Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано окончательное расположение фиксатора Dog Bone (Arthrex, Inc., Naples, FL) на основании клювовидного отростка. С—клювовидный отросток.
Техника операции при остром разрыве акромиально-ключичного сустава с использованием фиксатора Dog Bone
Иллюстрация расположения фиксатора Dog Bone (Arthrex, Inc., Naples, FL) на верхней поверхности ключицы. Обратите внимание, что черная метка фиксатора параллельна оси ключицы.
Фиксатор Dog Bone
Схематичное изображение реконструкции АКС с применением фиксатора Dog Bone.
А. При помощи направителя Constant Guide через ключицу и клювовидный отросток проводится канюлированное сверло.
Б. Сверху вниз через сверло проводится нитиноловый проводник и выводится в передний рабочий порт.
В. Две ленты FiberTape заряжаются в пуговицу Dog Bone.
Г. Концы лент продеваются в петлю направителя и вытягиваются кверху (стрелка) через костные каналы.
Д. Фиксатор Dog Bone располагается под основанием клювовидного отростка, при этом черная линия пуговицы перпендикулярна кости.
Е. Второй фиксатор Dog Bone надевается на концы лент, выходящие из костного канала ключицы. Затем выполняется репозиция ключицы, и концы лент завязываются в узлы для завершения реконструкции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника артроскопической реконструкции акромиально-ключичного сустава фиксаторами TightRope и GraftRope"

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.