Техника операции при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава и его остеолизе
Акромиально-ключичный сустав (АКС) часто остается «в тени» более выразительного плечевого сустава. Хотя его функция и строение не столь сложное, как у плечевого сустава, повреждения этого сустава могут быть весьма симптоматичны. Этиологически изменения АКС могут быть результатом острой травмы или перегрузок, также встречаются и первичные дегенеративные изменения. Травматические изменения АКС включают вывих в АКС (частичный, полный), перелом акромиального конца ключицы и, реже, перелом акромиального отростка.
К хроническим патологическим состояниям акромиально-ключичного сустава (АКС) относятся: остеоартроз АКС, остеолиз акромиального конца ключицы, симптоматичная os acromiale. Патологические изменения АКС часто связаны с такими видами физической активности, как занятия с весами в спортзале, контактные виды спорта, ручной труд, связанный с подъемом тяжестей над головой, а также с множеством других причин.
Остеоартроз акромиально-ключичного сустава (АКС) может быть весьма симптоматичным. При систематическом обследовании этих пациентов выявляются такие симптомы, как болезненность при пальпации акромиально-ключичного сустава (АКС) и боль при приведении верхней конечности в положение 90° сгибания. При определении показаний к артроскопической резекции акромиального конца ключицы мы, как правило, придерживаемся следующих критериев: боль в области АКС при приведении верхней конечности в положение 90° сгибания и болезненность при пальпации области акромиально-ключичного сустава (АКС).
Правый плечевой сустав, вид из заднего порта, пробная локализация переднего порта: вход иглы в плечевой сустав над латеральным краем сухожилия подлопаточной мышцы.
Такая установка порта обеспечивает хороший внутрисуставной доступ, а также оптимальный угол доступа для резекции акромиального конца ключицы.
ВТ — сухожилие длинной головки бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Техническая сторона операции подробно описана в книге «А Cowboy’s Guide to Advanced Shoulder Arthroscopy», поэтому здесь мы коснемся наиболее важных этапов:
1. Надлежащая установка переднего порта над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы под контролем зрения из заднего внутрисуставного порта обеспечит превосходную траекторию проведения инструментов для выполнения резекции акромиального конца ключицы.
2. Следует выполнить тщательный дебридмент в субакромиальном пространстве вплоть до ости лопатки, что позволит надлежащим образом позиционировать артроскоп для наилучшей визуализации акромиально-ключичного сустава (АКС) из заднего порта.
3. Необходимо резецировать передний, нижний и задний отделы капсулы акромиально-ключичного сустава (АКС); это не приведет к развитию нестабильности, так как верхний отдел капсулы и верхние связки акромиально-ключичного сустава (АКС) остаются интактными. Более чем наполовину стабильность в АКС обеспечивается верхними связками, и мы не отмечали каких-либо осложнений, связанных с резекцией остальных участков капсулы и связок.
4. Резекцию следует проводить снизу вверх и спереди назад. Выполняем резекцию акромиального конца ключицы длиной около 1 см, следя за тем, чтобы не повредить верхний отдел капсулы акромиально-ключичного сустава (АКС).
5. Необходимо удостовериться, что резекция выполнена в полном объеме. Наиболее часто незамеченными остаются верхний нависающий край и задний край акромиального конца ключицы. Наиболее эффективным является использование 70° оптики для лучшей визуализации АКС во время резекции.
6. Также важно иметь в виду, что суставная поверхность акромиона иногда имеет некоторый наклон в направлении снизу медиально и кверху латерально, при этом еще более возрастает необходимость применения 70° оптики. Такое строение акромиона мы назвали «Ski-slope».
Остеолиз акромиального конца ключицы — состояние, которое часто выявляется у молодых пациентов, допускающих значительные нагрузки на АКС, такие как подъем тяжестей, занятия рестлингом или американским футболом. Этиология изучена недостаточно, однако считается, что это состояние обусловлено нарушениями кровоснабжения дистального отдела ключицы. При консервативном лечении симптомы обычно исчезают со временем после модификации физических нагрузок. Однако при наличии постоянных жалоб артроскопическая резекция акромиального конца ключицы значительно улучшает состояние пациента.
А. Правый плечевой сустав, латеральный субакромиальный обзорный порт: скелетирование ости лопатки (зеленая линия) в качестве подготовки к резекции акромиального конца ключицы.
Б. Удаление мягких тканей между остью лопатки и АКС обеспечивает доступ артроскопу для визуализации АКС из заднего субакромиального порта.
А—акромион, С — акромиальный конец ключицы, RC — вращательная манжета, SP — ость лопатки.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт. Удаление акромиального конца ключицы начинается в передних отделах (А) и продолжается к задним (Б), резецируется дистальный конец ключицы длиной около 1 см.
В. Следует соблюдать осторожность, чтобы не резецировать верхние акромиально-ключичные связки (зеленая стрелка).
А — акромион, С — дистальный конец ключицы.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показан вид на АКС с использованием (А) 30° и (Б) 70° оптики.
А — акромион, С — дистальный конец ключицы.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт, 30° оптика.
В этом случае наблюдается обратный наклон суставных поверхностей АКС, который закрывает обзор верхнего отдела сустава при использовании 30° оптики, введенной через задний порт. Для выполнения резекции при осмотре из этого порта требуется 70°оптика.
Б. Осмотр при помощи 70° оптики после резекции дистального конца ключицы. Обратите внимание: наклон АКС (черные линии) в верхнем отделе сустава хорошо визуализируется.
А — акромион, С — дистальный конец ключицы.
Схематичное изображение АКС при осмотре из заднего порта. 30° оптика обеспечивает только ограниченное поле зрения (закрашено синим).
Поле зрения при использовании этой оптики может быть недостаточным для визуализации верхних отделов сустава, особенно при наклонной ориентации его суставных поверхностей.
70° обеспечивает более широкое поле зрения (закрашено красным) и позволяет визуализировать верхний отдел сустава во всех случаях.
А — акромион, С — дистальный конец ключицы.
