Точки установки портов при артроскопии плечевого сустава
Одним из главных преимуществ артроскопической хирургической методики над открытой хирургией является возможность достижения всех областей плечевого сустава под разными углами. Точное расположение порта жизненно необходимо для достижения наилучшего доступа. По этой причине все порты, за исключением заднего обзорного, мы устанавливаем по методике «снаружи внутрь» под контролем зрения.
Сначала применяем иглу для спинальных инъекций 18G для локализации области кожного разреза. Затем вводим сменную штангу или рабочий инструмент, не вынимая иглы, чтобы войти в сустав, как было запланировано. В целом мы применяем канюли для работы в плечевом суставе и неканюлированные порты для большей части процедур в субакромиальном пространстве. По нашему опыту канюли в субакромиальном пространстве нужны только для завязывания узлов и антеградного прошивания тканей.
Как описано ниже, мы используем несколько портов для максимального доступа к плечевому суставу, но при необходимости можно установить и дополнительные порты для улучшения визуализации или обеспечения наилучшего угла атаки (например, чрескожная установка анкеров под оптимальным якорным углом).
Схема относительного расположения типичных портов для плечевого сустава.
Задний порт (А), передний порт (В), передний верхнелатеральный порт (С), порт Wilmington (D), низкий заднелатеральный порт (Е), порт на «пяти часах» (F).
а) Задний порт для артроскопии плечевого сустава. Кожный разрез для заднего порта мы используем для доступа как в плечевой сустав, так и в субакромиальное пространство. Мы находим, что часто применяемая (другими авторами) локализация порта на 1-2 см ниже и 1-2 см медиальнее заднелатерального угла акромиона обеспечивает слишком высокий и слишком латеральный доступ к плечевому суставу. По мере увеличения отека тканей этот разрез кожи непременно сместится еще выше.
Таким образом, порт, установленный всего на 1-2 см дистальнее заднелатерального угла акромиона, обусловит возникновение все больших и больших проблем по ходу операции, так как артроскоп будет упираться в задние отделы акромиона, чем затрудняется доступ в субакромиальное пространство. Этого можно избежать, выполняя разрез кожи несколько ниже. Мы пальпируем «мягкую точку», образованную гленоидальным отростком с медиальной стороны, головкой плеча с латеральной стороны и вращательной манжетой сверху и вводим артроскоп ниже экватора плечевого сустава примерно на уровне семи часов циферблата.
При такой локализации доступа кожный разрез, как правило, располагается на 4-5 см дистальнее и 3-4 см медиальнее заднелатерального утла акромиона.
б) Передний порт. Этот порт располагается сразу над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы, медиальнее удерживателя бицепса. При установке переднего порта игла для спинальных инъекций, как правило, располагается в направлении снизу вверх. Такая ориентация переднего порта обеспечивает доступ к верхним отделам шейки лопатки для реконструкции передних и задних разрывов верхних отделов суставной губы (повреждений SLAP), а также позволяет хирургу придавить сухожилие подлопаточной мышцы книзу и получить доступ для установки анкеров в передние отделы гленоида под углом 30-45°. Кроме того, локализация разреза кожи при установке переднего порта обычно идеально подходит для формирования рабочего порта для резекции дистального конца ключицы.
в) Передний верхнелатеральный порт. Этот порт располагается на 5-10 мм латеральнее переднелатерального угла акромиального отростка, инструменты проникают в плечевой сустав через интервал ротаторов сразу кпереди от надостной мышцы и непосредственно над сухожилием длинной головки бицепса. Точное расположение порта зависит от патологических изменений, при этом обеспечивается доступ под углом 45° к верхним отделам гленоида для установки анкеров при реконструкции синдрома SLAP, а также доступ под углом 5-10° к малому бугорку для реконструкции подлопаточной мышцы, обработки клювовидного отростка и тенотомии или тенодеза бицепса. Этот порт становится главным обзорным портом при работе на передненижней и задненижней суставной губе, и необходим для осмотра при ВСЕХ случаях нестабильности.
г) Порт на пять часов для артроскопии плечевого сустава. Порт на пять часов локализуется на 1 см ниже переднего порта и устанавливается сквозь сухожилие подлопаточной мышцы. Этот порт необходим во многих случаях реконструкции по Банкарту для обеспечения адекватного угла доступа к передненижнему отделу гленоида при установке анкерных фиксаторов. Этот порт применяется только для чрескожного введения анкеров с использованием Spear guide (Arthrex, Inc., Naples, FL) без установки стандартной канюли.
Схема относительного расположения типичных портов для субакромиального пространства.
Задний порт (А), латеральный порт (В), передний порт (С), модифицированный порт Neviaser (D), подключичный порт (Е).
д) Порт Wilmington для артроскопии плечевого сустава. Этот порт формируется на 1 см кпереди и 1 см латеральнее заднелатерального угла акромиального отростка для обеспечения доступа к задневерхнему отделу гленоида под углом 4°. Этот порт мы используем для установки задних анкеров при реконструкции разрывов верхних отделов суставной губы, так же как и в случае порта на пять часов, применение канюли не требуется. Через этот порт вводим только направитель Spear Guide.
е) Заднелатеральный порт. Заднелатеральный порт требуется, когда необходим доступ к задненижним отделам суставной губы в случаях задней нестабильности. Его располагаем на 4-5 см дистальнее и 4-6 см латеральнее от заднелатерального угла акромиона, обеспечивая визуализацию через передний верхнелатеральный порт. Из-за большой глубины мягких тканей в этот порт устанавливаем прозрачную резьбовую канюлю размером 8,25x9мм (Arthrex, Inc., Naples, FL), а не стандартную канюлю размером 8,25x7 мм, которую обычно используем при формировании переднего и переднего верхнелатерального портов.
ж) Латеральный порт. Латеральный порт располагается примерно на 4 см латеральнее акромиального отростка на уровне задней границы ключицы. При реконструкции вращательной манжеты этот порт можно установить через разрыв при осмотре из плечевого сустава и использовать его для обработки манжеты и формирования области ее прикрепления. При отсутствии разрыва манжеты этот порт устанавливаем при осмотре из субакромиального пространства и направляем параллельно нижней поверхности акромиона.
з) Модифицированный порт Neviaser для артроскопии плечевого сустава. Этот порт формируем на 2-3 см кзади и медиальнее от акромиально-ключичного сустава через «мягкую точку», ограниченную задней поверхностью ключицы, медиальной поверхностью акромиона и остью лопатки. Мы используем этот порт для чрескожного проведения нитей при реконструкции верхних отделов суставной губы (MicroLasso, Arthrex, Inc., Naples, FL).
Ранее мы использовали его для ретроградного проведения нитей через вращательную манжету, но теперь делаем это крайне редко, так как наклонный угол доступа определяет неравномерное натяжение верхних и нижних мышечно-сухожильных сегментов надостной мышцы при выполнении реконструкции, поскольку ретроградный прошиватель проходит в косом направлении от верхнемедиальной поверхности сухожилия к нижнелатеральной. При использовании антероградных прошивателей, таких как Scorpion FastPass (Arthrex, Inc., Naples, FL), нить легко можно провести через сухожилие в вертикальном направлении, избегая неравномерного натяжения, и вытянуть ее на поверхность в один этап.
и) Подключичный порт. Этот порт формируем на 1-2 см медиальнее и ниже акромиально-ключичного сочленения. Он используется для ретроградного прошивания передних отделов сухожилия надостной мышцы. Однако по мере развития антероградных прошивателей мы устанавливаем этот порт крайне редко.
А. Локализация иглы для введения спинальных игл (белая стрелка) в левый плечевой сустав при формировании переднего порта.
Б. Как правило, спинальная игла при установке переднего порта ориентирована в направлении снизу вверх.
Такая ориентация обеспечивает адекватный угол доступа к верхнему отделу гленоида,
так как доступ начинается снизу, для установки анкеров в передние отделы гленоида можно сместить в этом направлении сухожилие подлопаточной мышцы при помощи направителя Spear guide (Arthrex, Inc., Naples, FL).
В. Внешний вид левого плечевого сустава с нашей стандартной локализацией стандартного заднего порта (X) на 4-5 см дистальнее заднелатерального угла акромиона.
А. Схематичная иллюстрация антероградного проведения нити через сухожилие прошивателем Scorpion (Arthrex, Inc., Naples, FL), применяемым через латеральный порт.
Обратите внимание, что лигатура проходит под прямым углом к сухожилию, чем обеспечивается равномерное натяжение во всех сухожильно-мышечных сегментах, как верхних, так и нижних.
Б. После завязывания узла верхние и нижние сегменты вращательной манжеты натянуты равномерно.
В. Равномерное натяжение и расположение шва на 2-3 мм латеральнее мышечно-сухожильного перехода (крупный план).
А. Схематичная иллюстрация антероградного проведения нити через сухожилие прошивателем Scorpion (Arthrex, Inc., Naples, FL), применяемым через латеральный порт.
Обратите внимание, что лигатура проходит под прямым углом к сухожилию, чем обеспечивается равномерное натяжение во всех сухожильно-мышечных сегментах, как верхних, так и нижних.
Б. После завязывания узла верхние и нижние сегменты вращательной манжеты натянуты равномерно.
В. Равномерное натяжение и расположение шва на 2-3 мм латеральнее мышечно-сухожильного перехода (крупный план).
