МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

История артроскопии плеча (плечевого сустава)

Stephen S. Burkhart (представлено на 11-м Международном Конгрессе по хирургии плечевого и локтевого суставов, г. Эдинбург (Шотландия))

а) Расширяя границы артроскопии плеча. Дамы и господа, новые технологии бескомпромиссны. Они не спрашивают нас, готовы ли мы к переменам. Чем больше наша уверенность в том, что мы хорошо разбираемся в существующих технологиях, тем больше их стремительное развитие усложняет нам жизнь.

Люди находят защиту в стабильности. Пациенты хотят, чтобы хирурги могли сказать: «Да я делал это сотни (тысячи) раз», а хирурги хотят убедить в том же своих пациентов: «Да, я делал это сотни (тысячи) раз».

Перемены пугают нас. Бывает трудно приспособиться к изменениям. Но истинное приятие изменений будоражит кровь.

В наш информационный век время удвоения человеческих знаний стремительно сокращается, а это делает появление новых технологий неизбежным. В 1950-х годах на это требовалось 10 лет работы, сейчас — всего 18 месяцев. Когда наука развивается с «космической» скоростью, нам остается выбирать: либо противостоять постоянно происходящим изменениям, либо попасть на эту ракету. Хочется верить, что большинство из нас сделает этот выбор с энтузиазмом Alan Shepard — первого американского астронавта корабля «Меркурий».

Сидя в капсуле огромной ракеты Редстоун на стартовой площадке, он не мог сдержать неукротимый энтузиазм, испытываемый перед чертой, которую ему предстояло перейти. Во время обратного отсчета в Центре управления полетами он передал настроение момента, воскликнув: «Давайте зажжем эту свечу!»

Кривая развития технологий
S-образная кривая развития технологии.
Начальный показатель прогресса низкий, затем он ускоряется, после чего достигает физического предела.

б) Прорывные технологии в плечевой хирургии. Терапевты и хирурги любят использовать термин «смена представлений» как более мягкую формулировку термина «прорыв». Смысл данного выражения заключается в том, что переход от привычных сегодняшних технологий к новым, менее инвазивным и точным будет совершен постепенно и мирно. Эта смена останется практически незамеченной, поскольку переход совершится легко. Конечно, покойно рассматривать смену представлений как покачивание на волнах перемен, но ничто так не далеко от истины, как такой взгляд на вещи. Технический прогресс происходит вовсе не плавно, не легко, и не мирно. Он не спрашивает разрешения.

Clayton Christensen является адъюнкт-профессором в Гарвардской школе бизнеса. Он сформулировал термин «прорывная технология», определив его как следствие стремительного развития и смены привычных взглядов в науке. В своей книге «Innovator’s Dilemma» он описал компьютерную промышленность как первичный пример взаимодействия противоположного, благодаря чему и происходят перемены.

В 1970-х годах компания IBM была неоспоримым лидером в области компьютерных технологий. Почти в каждой крупной корпорации стояли большие центральные процессоры IBM, для которых использовались операционные системы и программное обеспечение этой компании. Компания IBM была заинтересована в том, чтобы постоянно совершенствовать и улучшать свои компьютеры за счет их плавной модернизации. Это называлось «развитием технологии». Благодарные покупатели выражали свою признательность за эти улучшения тем, что каждые несколько лет покупали себе новые и модернизированные компьютеры.

Постоянные клиенты IBM обеспечивали компании значительную долю рынка, поэтому у них не было никакого желания создавать радикально новую операционную систему. Даже если бы IBM начали разработку трансформационной технологии, они лишь разрушили бы свой текущий бизнес и их усилия не окупились бы. По крайней мере, они так думали, но они ошибались.

«Прорывная технология», не распознанная IBM, базировалась на появлении персональных компьютеров. IBM не видела необходимости инвестировать в исследования и развитие малодоходного рынка персональных компьютеров, так как уже обладала большей частью крупных корпоративных клиентов. Это создало прекрасную возможность для небольших новых компаний заняться развитием технологий, необходимых для персональных компьютеров — миниатюризацией и разработкой микропроцессоров, уникальных операционных систем, программного обеспечения для управления ими и для более простого взаимодействия с новой, тогда еще недооцененной технологией—сетевыми ресурсами.

Основателями таких компаний часто становились студенты, даже не закончившие колледж, практически без денег, которые называли свои компании смешными именами, вроде Apple, Microsoft или Intel. Конечно же они не могли тягаться с мощной корпоративной структурой и безграничными ресурсами International Business Machines, Incorporated. Или все-таки могли?

То, что было у Apple, Microsoft и Intel, но не было у IBM — гибкость и желание освоить небольшой, не приносящий в то время особого дохода сегмент компьютерного рынка. И единственным способом добиться успеха на этом рынке являлась разработка технологий, которые, в конечном итоге, стали прорывом для всей компьютерной промышленности и вывели из употребления универсальные вычислительные машины. Когда IBM обратила внимание на рынок миникомпьютеров, было уже слишком поздно. Теперь бывшие новички стали новыми лидерами компьютерной промышленности.

Вы можете подумать, что данный пример смены представлений при помощи прорывных технологий, применим только к производству и бизнесу, но не к медицине. Но это ошибка. Медицинские технологии развиваются с поразительной скоростью, в ногу с компьютерными технологиями, био- и нанотехнологиями. Существуют многочисленные прорывные технологии, уже сейчас влияющие на то, какой будет медицина в будущем. Но перед тем, как рассуждать о будущем, думаю полезно сделать экскурс в историю основных прорывов в хирургии плеча прошлого.

в) Прошлое.

Чем дальше Вы заглядываете в прошлое, тем дальше можете заглянуть в будущее.
Уинстон Черчилль

Любая, казалось бы, незначительная перемена в прошлом, была, тем не менее, существенной. Существуют документальные подтверждения устранения переднего вывиха плечевого сустава модифицированным методом Кохера древними египтянами более 3000 лет назад. С помощью этой относительно простой манипуляции можно было быстро облегчить сильную боль и устранить ограниченность движений. Тем самым произошла смена представлений — изменение отношения людей к вывихам плеча.

Исследуя причины хронической нестабильности плечевого сустава Гиппократ положил начало новой смене представлений. В V веке до н.э. он описал метод прикладывания раскаленного докрасна железа к подмышечной впадине с целью образования ожоговых струпов и впоследствии контрактур, которые устраняли нестабильность. Хотя эта методика не была совершенной, анатомические представления Гиппократа позволили ему использовать эту примитивную технологию для проведения эффективного лечения. Его довольно инвазивная технология создания термических контрактур стала предвестником современной хирургии плеча.

На протяжении сотен лет лечение плечевого сустава было неизменным. Болезненное плечо лечили припарками и травами, теплом и холодом, сочувствующими взглядами и смирением. Ортопедические вмешательства были ограничены вправлением костей и ампутацией.

Появление надежной анестезии в середине 1800-х годов привело к новому прорыву в медицине—хирургическим вмешательствам на плечевом суставе. В начале XX века такие хирурги как Банкарт, Пертес и Николя проводили операции при передней нестабильности плечевого сустава, а Е.А. Кодман представил свою работу по хирургическому устранению разрыва вращательной манжеты.

Соблазнительно думать, что хирургия постепенно развивалась вместе с улучшением существующих медицинских технологий. Но единственным технологическим прорывом, обеспечившим безопасное проведение хирургических операций в закрытых помещениях, стало изобретение электрического света. В самом деле, Томас Эдисон — изобретатель электрической лампочки, стал, можно сказать, отцом современной хирургии!

Это невозможно, скажите Вы. Томас Эдисон не был хирургом. Он не знал анатомии и не провел ни одного биологического эксперимента. Но учтите вот что. До изобретения электрической лампочки большинство хирургических операций в США проводилось на открытом воздухе в солнечный день, так чтобы хирург мог видеть операционное поле. Необходимость выполнения оперативного вмешательства на открытом воздухе была продиктована тем, что эфир легко воспламеняется, и использование комнатных фонарей с открытым пламенем для освещения чрезвычайно опасно.

Даже Lipmann Kessel, именем которого названа эта лекция, высказался об альтернативах эфиру в своей книге «Surgeon in Arms», где делился своим опытом хирурга во время Второй мировой войны. «Хлороформ может показаться устаревшим, но в то время эфир был единственной альтернативой, а он был слишком огнеопасным, как я выяснил во время взрыва в хирургической палатке в Тунисе». Изобретение электрической лампочки позволило безопасно использовать воспламеняющиеся анестетики в помещении, а также улучшить асептические условия и обеспечить фокусируемое освещение хирургической раны. Спасибо Вам, Томас Эдисон, за то, что забрали хирургов с коровьего пастбища и привели их в операционную.

В XX веке многие талантливые хирурги внесли свой вклад в развитие хирургии плечевого сустава, совершенствуя такие операции, как восстановление при разрыве вращательной манжеты плеча. Но следующей сменой ортопедической парадигмы в начале 1960-х годов стало лечение остеоартроза при помощи артропластики. Доктор Charles Neer стал пионером эндопротезирования плечевого сустава, которое превратилось в зрелую технологию в результате усилий многих талантливых и изобретательных хирургов, исследователей и инженеров. Многие из тех новаторов находятся сегодня в этом зале, и я отдаю честь вашим достижениям.

Но каким бы ни был вклад артропластики в лечение омартроза, это не было глобальным новшеством, поскольку способ, которым выполнялось большинство хирургических операций, оставался в целом неизменным. Хирургические процедуры продолжали выполняться через открытые доступы с помощью ножей, остеотомов и швов, именно так, как они выполнялись уже более ста лет, с небольшими изменениями.

Следующая по-настоящему глобальная смена модели в хирургии плеча застала большинство хирургов врасплох, как это обычно бывает при любом важном техническом прорыве. Артроскоп, простой на первый взгляд прибор, который, как сначала думали, имел только диагностические возможности (и к тому же довольно ограниченные), стал применяться в хирургии плеча без особого энтузиазма и чуть ли с пренебрежением в большинстве институтов клинической ортопедии. Но презрение быстро прошло.

Кривая развития технологий
Усовершенствование технологий ведет к прогрессу по принципу ступенчатого пересечения S-образных кривых.

г) От презрения к прорыву и трансформации.

Сначала тебя игнорируют,
Затем над тобой смеются,
Затем с тобой борются,
Потом тебе аплодируют.
Махатма Ганди

Как новые идеи получают широкое признание? Как радикально новые идеи вызывают смену представлений? Thomas Kuhn подробно изучил этот феномен в своей книге «The Structure of Scientific Revolutions». Куну принадлежит критическое наблюдение: «Почти всегда люди, которым принадлежат новые фундаментальные открытия, либо слишком молоды, либо слишком неопытны в той области, представления о которой они меняют. Последующий переход к новому «образцу» является научной революцией».

Если Вы сомневаетесь в истинности этого наблюдения, вспомните случай с 26-летним клерком из одного швейцарского патентного бюро, опубликовавшим свою «Особую теорию относительности» в 1905 году. Альберт Эйнштейн был молодым аутсайдером в научном обществе, посмевшим бросить вызов повсеместному признанию физики Ньютона. В свои 26 лет он был, несомненно, наивен, но тверд и непреклонен в своих убеждениях. У него не было каких-либо громких научных титулов, следовательно, ему было нечего терять, вызывая по отношению к себе презрение и сопротивление академического общества.

Аналогично хирурги, ставшие пионерами артроскопии плеча в 1980-х и начале 1990-х годов, в большинстве своем были молодыми людьми 30-40 лет. Они работали в частных клиниках, не имевших отношения к академическим институтам, поэтому они ничего или почти ничего не теряли, подрывая устои официальной хирургии. Среди них были Steve Snyder, Jim Esch и Dick Caspari.

Thomas Kuhn, продолжая тему происхождения научных революций, сказал: «Большинство аномалий (т.е. потенциальных смен парадигм) устраняется обычными средствами, большинство предпосылок для новых теорий оказываются неверными. С другой стороны, если бы никто не реагировал на аномалии или новые теории очень рискованными методами, революций было бы очень немного или не было бы вовсе».

Реагируя «очень рискованными методами», как выразился Thomas Kuhn, первые артроскописты, оперирующие на плече, обеспечили себе статус изгоев на многие годы, поскольку разрабатывали свои методы и технологии вне поля зрения общепризнанных светил хирургии плеча. Но к тому времени, как академические крути распознали в новой «прорывной технологии» угрозу своему господству, было слишком поздно. Молодое поколение хирургов-ортопедов уже приняло ее, и вскоре она была востребована обществом.

д) Меняющаяся парадигма.

Не повышайте свой голос, улучшайте свои аргументы.
Архиепископ Десмонд Туту

В начале и середине 90-х годов артроскопия плечевого сустава вышла из тени, и ее стремительное развитие застигло многих консервативных хирургов врасплох. Это развитие иногда встречалось саркастическими замечаниями подобного типа: «Артроскоп — инструмент дьявола». Очевидно, что мы уже перешли от стадии игнорирования (по Ганди) к стадии насмешек, которая вскоре привела к стадии конфликта.

Но в чем состояла необходимость этого конфликта? Как сказал Thomas Kuhn, когда оспаривается существующая модель, «сопротивление неизбежно и логично». Он предположил, что если новые теории и будут приняты, это произойдет постепенно. В книге «The Structure of Scientific Revolutions’ Kuhn писал: «Если новой модели суждено когда-либо восторжествовать, сначала ей нужно найти первых последователей, которые будут развивать ее до тех пор, пока не появятся и не преумножатся убедительные аргументы. И даже появившись, эти аргументы по отдельности могут вызывать сомнения.

Поскольку ученые — люди разумные, тот или иной аргумент способен убедить многих из них. Но не существует единого аргумента, который может или должен убедить всех. Вместо него необходим ряд трансформаций, которые происходят в процессе завоевания профессиональной лояльности к распространяемой модели».

Было много привлекательных причин стать последователем артроскопической хирургии плечевого сустава. Во-первых, артроскоп позволил хирургу увидеть операционное поле без пространственных ограничений. Больше не нужно было разглядывать патологические образования через замочную скважину открытого доступа. Стало возможным визуализировать более глубокие структуры, не повреждая поверхностные ткани. Такое расширение полей визуализации значительно улучшило диагностические возможности, благодаря чему были распознаны новые паталогические состояния, такие как SLAP (разрывы верхней суставной губы с распространением кпереди и кзади). Также была улучшена точность диагностики таких повреждений, как разрывы сухожилия подлопаточной мышцы.

В описаниях открытых операций при разрывах вращательной манжеты выявление разрывов сухожилия подлопаточной мышцы происходило менее чем в 5%, в то время как при артроскопии эта цифра была увеличена до 30-40 %, что больше соответствует результатам аутопсий.

Артроскописты, оперирующие на плечевом суставе, начали осознавать, что улучшенная визуализация позволяет им провести более точную диагностическую оценку. Например, при нестабильности можно точно измерить потерю костной массы, чтобы оценить потребность в костной пластике. При повреждении вращательной манжеты можно точнее определить форму разрыва, что в свою очередь позволяет выполнить анатомичную реконструкцию вращательной манжеты с физиологическим натяжением.

На результаты лечения пациентов это оказало положительное влияние. По данным литературы частота инфекционных осложнений артроскопической хирургии была значительно ниже, чем при открытой. В действительности международная организация по учету осложнений при артроскопии, хирургии коленного сустава и ортопедической спортивной медицине в 2000-м году зарегистрировала всего 60000 артроскопических операций плечевого сустава, из них с инфекционными осложнениями — всего четыре, что составляет один случай на 15000.

Уровень послеоперационной тугоподвижности значительно снизился по сравнению с таковым при открытых вмешательствах. В дальнейшем, после разработки техники артроскопического релиза капсулы и рассечения спаек, возможность появления контрактур перестала быть постоянной угрозой, как при открытой хирургии. В то время как исправить послеоперационную тугоподвижность после открытой хирургии с помощью редрессации или освободить сустав открытым способом было трудно, опытные хирурги-артроскописты всегда могут восстановить полную подвижность с помощью артроскопического релиза. Наконец, при использовании этого минимально инвазивного подхода боль в послеоперационном периоде легко устраняется амбулато.

При выборе врача пациенты настойчиво отдавали предпочтение хирургам, способным выполнить операции на плечевом суставе артроскопическим способом. Они делились впечатлениями со своими семьями, друзьями и знакомыми, что создало критическую массу пациентов, ожидавших и требовавших артроскопического проведения операций на плечевом суставе.

Итак, как и почему артроскопия в итоге добилась своего признания? Как любая смена представлений, она прошла несколько этапов. На первых этапах было несколько талантливых хирургов, выполнявших сложные артроскопические процедуры с помощью инструментов, далеких от совершенства, и, тем не менее, имевших превосходные результаты. Тот факт, что в самом начале пути уже были хорошие хирурги-артроскописты, позволил сохранить это направление. Их техника постоянно развивалась, поскольку они сотрудничали с инженерами, разрабатывая технологию, которая сделала бы подобные операции более простыми для обычных хирургов. Ими были разработаны и усовершенствованы анкерные фиксаторы, высокопрочные швы, надежные прошивающие ткани инструменты, методы завязывания узлов.

Наряду с технологическими достижениями существовало несколько новых образовательных инициатив, обучающих курсов и даже новый журнал, который освещал технические аспекты проведения артроскопических операций. Пионерам артроскопии плечевого сустава было свойственно невероятное чувство призвания. Цель этого призвания заключалась в том, чтобы сделать артроскопию плеча стандартом лечения, и достичь этого можно было только путем обучения хирургов новой технологии. В конечном счете сочетание улучшенной технологии и интенсивного обучения создало новое поколение хирургов, способных уверенно использовать данную технику.

Кривая развития технологий
Прорывные технологии развиваются на собственном рынке до тех пор,
пока не достигнут уровня, соответствующего требованиям другого рынка.
Тогда они приходят на новый рынок и стремительно вытесняют привычные технологии.

д) Переориентация старых понятий.

Делай все настолько просто, насколько это возможно, но не проще.
Альберт Эйнштейн

Современные технологии — очень подвижная «субстанция». Всего 24 часа назад сегодня было завтра. Всего мгновение назад настоящее было будущим. Перемены — это постоянная часть нашего мира. В полном смысле этого слова, мы живем на грани между настоящим и будущем.

Но перемены не всегда связаны с чем-то новым. Часто толчком к изменению может стать изучение прошлого или новое применение старых идей. В качестве примера подобного изучения приведу случай, произошедший со мной в 1998 году, при первом визите в Китай. В Гонконге я был гостем доктора Джеймса Лэма, и он показал мне традиционные строительные бамбуковые леса, связанные между собой стропами без узлов. В те дни бамбуковые леса без узлов все еще применялись при строительстве небоскребов, включая 100-этажное здание банка Китая. Жизни строителей, находящихся на высоте 100 этажей над землей, зависели от прочности и надежности бамбуковых лесов.

Когда я смотрел на них с доктором Лэмом, я пришел к мысли, что стропы и, возможно, другие механические конструкции намного безопаснее, чем узлы, а позднее я узнал, что их прочность регулируется мощным механическим принципом трения волокон. Этот случай открыл мне глаза на потенциал безопасной безузловой фиксации, успешно применяемой сегодня при артроскопическом лечении разрывов вращательной манжеты и нестабильности. После того как мы поняли сущность и правильное применение данной технологии, она стала превосходным инструментом для артроскопического хирурга, оперирующего на плече.

Перемены управляются технологиями, а технологии включают в себя три компонента: теорию, методы и приспособления. В случае артроскопии теории, основанные на принципах механики, такие как конвергенция краев разрыва и баланс пар действующих сил, привели к появлению особых инструментов, техник и приспособлений, которые в свою очередь сделали возможной реконструкцию сухожилий с наложением швов «край в край» и с фиксацией их к кости.

Циники всегда говорили, что технологические изменения определяются рынком; такие перемены финансируются и продвигаются компаниями с единственной целью — продать свою продукцию. Допустим, при необходимости рыночные силы содействуют технологическим переменам. Но давайте поразмыслим над этим. Если продукция для новой технологии недоступна, то никаких перемен не будет. Данная особенность рыночного принципа перемен основана на круговой аргументации, которая, на мой взгляд, имеет недостаток. Если у технологии нет полезных свойств, рынок ее не примет.

е) Усовершенствование технологий и их преемственность. S-образная кривая демонстрирует три этапа «созревания» технологии. В начале прогресс, выраженный в виде количества полученного продукта, идет медленно. По мере того, как технология улучшается и становится более понятной, рост технологического прогресса ускоряется. Но на стадии полноценного развития технология приближается к естественному или физическому пределу, который она своими силами преодолеть уже не может.

В идеальном варианте стратегия технологического менеджмента должна предугадывать момент, когда современной технологией пройдена точка физического предела, а также определить возможность того, что следующая технология, начавшая свой рост, в итоге вытеснит предыдущую. Задача состоит в правильном замещении или слиянии технологий в точке пересечения старой и новой кривых графика.

Усовершенствование технологий, когда последующие улучшения накладываются на основную технологию, работающую в какой-либо области, происходит по методу ступенчатого пересечения S-образных кривых. Примером может стать улучшение биологических условий приживления вращательной манжеты путем добавления факторов роста, стволовых клеток взрослых и обогащенной тромбоцитами плазмы (технология Б) к базовой платформе технологии оптимальной механической фиксации вращательной манжеты при ее повреждении (технология А).

Проблема стратегии технического менеджмента связана со сложностью и даже невозможностью предсказать или обнаружить потенциальные прорывные технологии. Прорывная технология не заметна для рынка, для которого она в итоге окажется прорывом, поскольку развивается на совершенно другом рынке. Если ее развитие достигнет уровня, при котором она сможет обеспечить необходимое качество продукта, требующееся на другом рынке, то прорывная технология может захватить этот рынок, вытеснив официально признанную ранее технологию и применяющих ее специалистов. И часто это происходит с поразительной скоростью.

Я постоянно возвращаюсь к той мысли, что технология не может быть «вежливой». Она не будет никого спрашивать: «Вы готовы к моему появлению?»

- Читайте далее "Перспективы развития артроскопии плечевого сустава"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: