Укладка пациента и организация операционной при артроскопии плечевого сустава
Как и для любого хирургического вмешательства, важнейшим компонентом артроскопии плечевого сустава является обустройство операционной. Визуализация зависит от положения пациента и адекватного управления потоком расширяющей жидкости. От расположения портов зависит угол доступа, который определяет достижимость структур плечевого сустава.
Ниже представлен краткий обзор основ, касающихся положения пациента на операционном столе, обустройства операционной, управления потоком жидкости и наиболее часто используемых нами артроскопических портов.
Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.
а) Укладка пациента и обустройство операционной. Мы выполняем все артроскопические операции на плече в положении пациента «на боку». Мы выполняли эти операции в обоих возможных положениях пациента — «на боку» и в положении «пляжного кресла»,— и у нас нет сомнений, что укладка «на боку» обеспечивает наилучший доступ к плечевому суставу. Положение «пляжное кресло» изобрели в то время, когда хирурги переходили от открытых вмешательств к артроскопическим.
Примечательно, что недостатки визуализации, обусловленные этим положением пациента, замедлили переход к полностью артроскопической хирургии. Хотя эта укладка хорошо известна, хирургу, который в полной мере хочет освоить артроскопические операции на плече, мы рекомендуем использовать исключительно положение пациента «на боку». Основу артроскопической хирургии плечевого сустава составляет достижимость анатомических образований, которая не должна ставиться под угрозу.
При положении пациента «на боку» следует применять мягкие подкладки под ноги и мягкий валик в подмышечной области, теплое одеяло, а пациента — зафиксировать при помощи вакуумного мешка. Оперируемую конечность фиксируем Star Sleeve Balanced Suspension System (Arthrex, Inc., Naples, FL), располагаем в положении отведения 20-30° и 20° сгибания, вес на сбалансированной подвесной системе — 2,5-4,5 кг.
В хирургическую бригаду входят хирург, первый ассистент и две операционные сестры. Хирург стоит позади плеча пациента. Первый ассистент стоит за головой пациента. Первая операционная сестра располагается позади хирурга с операционным столиком и основным инструментальным столом. Вторая сестра располагается спереди от пациента и выполняет манипуляции с оперируемой конечностью, шейвером, фрезой и коагулятором, которые располагаются на втором операционном столике.
б) Управление потоком жидкости. Обеспечение визуализации определяется контролем кровотечения, которое зависит от баланса между артериальным давлением пациента, давлением артроскопической помпы, а также контролем турбулентности в плечевом суставе. При отсутствии противопоказаний мы предпочитаем поддерживать уровень систолического артериального давления пациента ниже 100 мм рт. ст. Давление, под которым артроскопическая помпа подает жидкость — 60 мм рт.ст.
Турбулентность должна быть минимизирована. Турбулентность обусловливает кровоточивость в соответствии с эффектом Бернулли — поток жидкости создает градиент отрицательного давления (под прямыми углами к потоку), который практически «высасывает» кровь из поврежденных сосудов. Это особенно заметно при работе в субакромиальном пространстве, когда неканюлированные порты позволяют жидкости вытекать из области с высоким давлением (в субакромиальном пространстве) в область с низким давлением (вне полости сустава), что приводит к кровотечению из-за эффекта Бернулли. В этой ситуации важно удержаться от желания немедленно повысить давление в помпе, так как это только усилит градиент давления.
Напротив, проблема решится, если ассистент прижмет отверстие артроскопического порта для прекращения турбулентности. Только после прекращения турбулентности мы иногда повышаем давление в помпе на непродолжительное время. Применяя эту методику, мы советуем избегать установки специальных портов оттока жидкости, так как они только усиливают эффект Бернулли. И в завершение приведем еще один прием контроля потока жидкости для поддержания оптимальной визуализации: установка отдельного порта притока жидкости.
Специальный порт притока большого диаметра улучшает гидродинамику, это особенно важно для поддержания стабильного давления, когда артроскоп часто перемещается между портами.
