Отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Принципы
Одной из главных и специфических функций, занимающей значительную часть времени и внимания специалистов по критическим состояниям является проведение процедуры отлучения пациента от механической вентиляции легких. Отлучение от вентилятора, это процесс в котором пациент принимает на себя функции дыхательного аппарата по обновлению газового состава альвеол при каждом вдохе.
Большая часть процесса направлена на увеличение дыхательной силы и выносливости, достаточной для прекращения искусственной вентиляции. Данная программа является частью процесса восстановления самостоятельного дыхания. Восстановление дыхания не обязательно должно быть эквивалентно понятию «экстубация» хотя между ними существует сильная временная взаимосвязь в процессе течения критического состояния.
Процесс восстановления самостоятельного дыхания не должен откладываться либо прерываться из-за противопоказаний к экстубации.
У большинства травмированных пациентов, требующих искусственной вентиляции легких, процесс отлучения от аппарата прост и непродолжителен. У пациентов которым необходим короткий период искусственной вентиляции, и у которых нет снижения дыхательной емкости легких или повышенных затрат энергии на дыхание (например пациенты идущие на плановые операции), этот процесс ограничивается реверсом нейромышечного блока и анестетиков, возможно с коротким периодом дыхания через Т-коннектор, и экстубацией.
У пациентов, с более длительным, но временным снижением дыхательных возможностей и высокой ценой дыхания, например получившим большие объемы ин-фузионной терапии или при травме головного мозга средней степени тяжести, процесс отлучения не требует увеличения силы дыхания и тренировки выносливости, и может быть достигнут путем постепенного снижения аппаратной поддержки по мере восстановления пациента.
В таких условиях, ступенчатое («лестничное») снижение частоты принудительных вдохов или уменьшения давления поддержки приводит к прогрессивному снижению аппаратного дыхания, соответствующего возможностям пациента, что позволяет эксту-бировать пациента как только восстановятся его собственные дыхательные силы и появится самостоятельное дыхание.
Длительное протезирование дыхательной функции и снижение дыхательных возможностей переводит пациента в особую категорию, требующую длительного, целенаправленного отлучения от искусственной вентиляции легких. Эта категория может включать пациентов с повреждением спинного мозга на высоком уровне, пациентов с фиброзом легких в исходе ОРДС, и возрастных пациентов, восстанавливающихся после длительного периода искусственной вентиляции легких и страдающих от недостаточности питания.
Во многих случаях такие пациенты отличаются по степени необходимого восстановления дыхательной силы и выносливости с целью компенсации чрезмерной работы по обеспечению самостоятельного дыхания и сниженных дыхательных возможностей.
Считается что в нормальных условиях соотношение резервных дыхательных возможностей к затрачиваемым примерно равно 10:1, обеспечивая тем самым значительный запас прочности у большинства пациентов. Дыхательная недостаточность проявляется когда превышен запас прочности и потребности в дыхании превышают дыхательные возможности. В процессе отлучения, анализируя возможные причины дыхательной недостаточности, их удобно разделять по категориям повышенной работы дыхания и снижения дыхательных возможностей пациента.
При попытках отлучения должно устраняться или уменьшаться повреждение легких и ятрогенное повышение цены дыхания, включая меры по улучшению дыхательных способностей пациента.