Исследование легочной механики. Оценка податливости (комплеанса) легких
Наиболее важными параметрами при исследовании механики легких и дыхательных путей являются статическая и динамическая податливость (комплеанс). Податливость — это свойство изменения объема легких вследствие изменения внутрилегочного давления, ее величина может быть подсчитана измерением интратрахеального давления (или давления внутри дыхательного контура аппарата ИВЛ), и определяется как комплеансом легких, так и грудной клетки.
Динамический комплеанс включает сопротивление стенок дыхательного контура, дыхательный путей и бронхов и может быть измерен посредством определения пикового давления на вдохе. Статический комплеанс измеряется по давлению плато (среднее давление на вдохе) в дыхательных путях. Податливость является не линейной величиной и может увеличиваться как при больших, так и при малых легочных объемах.
Нормальный уровень комплеанса легких и грудной клетки (статический) примерно равен 100 мл/см водн.ст. Комплеанс является важным индикатором при СОПЛ и других состояниях сопровождающихся повреждением альвеол. Разница динамической и статической податливости является отражением сопротивления дыхательных путей и может повышаться при перегибании или засорении эндотрахеальной трубки, ее окклюзии перераздутой манжеткой или при бронхоспазме. Большой градиент статико-динамической податливости должен служить сигналом к поиску причин высокого сопротивления дыхательных путей.
Важность мониторинга давления на вдохе/выдохе обусловлена влиянием этого давления на газообмен и поддержание альвеол в открытом состоянии, как и возможной баро/волюмотравмой легких (так называемое респиратор-ассоциированное повреждение легких). При острой дыхательной недостаточности, в особенности при ОРДС или отеке легких, среднее давление в дыхательных путях наиболее важно для открытия альвеол (рекрумент-маневр) и снижения внутрилегочного шунтирования крови.
Среднее давление в дыхательных путях может быть повышено рядом изменений в настройках режима вентиляции, включая увеличение ПДКВ (PEEP), пикового давления на вдохе (PIP), внутреннего PEEP (созданием запланированных или не запланированных воздушных ловушек) и увеличением соотношения времени вдох: выдох (соотношение I:E). В то время как важность газообмена увеличивается при более тяжелом повреждении легкого, само повышение давления в дыхательных путях приводит к респиратор-ассоциированному повреждению легких и баротравме (см. ниже в этой главе).
Оценка кривых объем-давление у пациентов с более тяжелым повреждением легких является попыткой определения наименьшего давления, позволяющего открыть спавшиеся альвеолы. Точка соответствующая переходу пологой кривой в линейную обозначается термином «нижняя точка изгиба» (LIP) или Pflex. Крутая часть кривой, между LIP и верхней точкой изгиба представляет зону оптимальной вентиляции, когда поддерживается физиологический промежуток открытия альвеол и не достигается их перерастяжение.
Некоторые исследователи считают, что Pflex может не совпадать с математически вычисленной точкой максимального уровня податливости и ее интерпретация может быть неверна вследствие вариабельности как в рамках одного, так и нескольких исследований. Для лучшего понимания соотношения на кривой давление-объем и ее применения у больных с СОПЛ/ОРДС необходимы дальнейшие исследования.
