Остеосаркома — злокачественная костная опухоль, наиболее часто диагностируется в первые три десятилетия жизни, однако как вторичное новообразование, остеосаркома может развиваться и в более старшем возрасте (60 лет и старше). Пациенты практически всегда жалуются на боль. Имеются классические признаки болевого синдрома при опухолях: это обычно ночная боль или боль, возникающая в покое без какой-либо видимой причины. Также часто присутствует локальный отек и болезненность в области поражения. Как правило, у пациентов отмечается вовлечение в процесс окружающих тканей, что можно выявить во время физикального исследования. Продолжительность жизни большинства пациентов невелика и при низкодифференцированных остеосаркомах составляет от нескольких недель до шести месяцев.
а) Классическая остеосаркома. При рентгенографии остеосаркомы обычно выглядят как распространенные деструктивные поражения костей с широкой зоной инвазии и периостальными наслоениями новообразованной кости. Хотя эти опухоли могут быть исключительно литическими, обычно они имеют смешанное строение с зонами деструкции и склероза пораженной кости, также встречаются и склеротические варианты деструкции кости. Опухоли продуцируют различное количество остеоида и выглядят как облаковидная аморфная масса повышенной плотности, замещающая нормальную костную ткань и распространяющаяся в окружающие мягкие ткани. Типичной локализацией остеосарком является метафизарная или метадиафизарная зона, при радиоизотопном исследовании они отличаются высокой степенью активности.
Ценным дополнением к рентгенографии при остеосаркомах являются КТ и МРТ. Опухоли представляют собой деструктивные образования без каких-либо специфических особенностей сигнала. Обычно они характеризуются разрушением кортикального слоя и прорастанием в окружающие мягкие ткани. Наиболее точным методом оценки внутри- и внекостного распространения опухолевого процесса является МРТ. При этом, чтоб не упустить из виду местные метастазы, при выполнении КТ или МРТ необходимо исследовать пораженную кость всю целиком.
б) Параоссальная саркома. Параоссальная саркома представляет собой высокоминерализованное злокачественное новообразование, располагающееся на поверхности кости и не имеющее связи с кортикальным или губчатым веществом пораженной кости. Параоссальная саркома обычно располагается в метафизарной зоне, наиболее часто — на задней поверхности дистального метафиза бедра. При КТ или МРТ всегда хорошо видно, что опухоль не поражает губчатое вещество кости или поражает его лишь в небольшой степени. Параоссальные саркомы растут медленно и, как низкозлокачественные (I степени) опухоли, редко дают отдаленные метастазы.
в) Периостальная саркома. Периостальные саркомы — поверхностные опухоли II степени злокачественности, обычно поражающие диафизарную область длинных трубчатых костей. На ранней стадии процесса опухоль не прорастает в костномозговой канал. Рентгенологически они выглядят как частично минерализованные образования с нечеткими контурами, располагающиеся на поверхности кости. Опухоль состоит из минерализованного, более плотного, чем окружающая кортикальная кость, компонента и располагающегося на его поверхности неминерализованного мягкотканого компонента.
г) Высокозлокачественная поверхностная остеосаркома. Эти образования отличаются неполной минерализацией и развиваются на поверхности длинных трубчатых костей. При этом очень часто отмечается выраженная периостальная реакция, утолщение и изменение формы кортикального слоя пораженной кости. Высокозлокачественные поверхностные саркомы очень трудно дифференцировать от периостальных и обычных, но растущих эксцентрично, остеосарком.
д) Патологическая анатомия классической остеосаркомы. Опухоли могут в чем-то отличаться друг от друга, но во всех случаях они состоят из злокачественных клеток, которые продуцируют костный матрикс (остеоид). Клетки отличаются плеоморфизмом, часто видны фигуры митоза.
е) Патологическая анатомия параоссальной остеосаркомы. Образования отличаются низкой степенью злокачественности. При микроскопии видны трабекулы остеоида на фоне соединительнотканно-сосудистой стромы новообразования. Образование обычно хорошо отграничено от окружающих тканей, атипия выражена в незначительной степени.
ж) Патологическая анатомия периостальной остеосаркомы. Внешне эта опухоль представляет собой образование голубоватого цвета. Микроскопически ткань опухоли состоит их хондроидной стромы и включений из остеоида. Клетки опухоли имеют признаки слабо выраженной атипии. От центра к периферии опухоли клетки приобретают веретенообразную форму.
з) Патологическая анатомия высокозлокачественной поверхностной остеосаркомы. Микроскопически эти опухоли довольно изменчивы. Отмечается выраженная атипия и митотическая активность клеток. В толще опухоли встречаются участки хондроидного строения и, наоборот, в большей степени остеоидного.
Типичная остеосаркома (высокой степени злокачественности, остеобластическая форма) дистального отдела бедра. Обратите внимание на неоднородную структуру образования — более плотные участки сменяются рентгенопрозрачными зонами, широкую зону инвазии, периостальную реакцию и экстраоссальное распространение опухоли.
МР-сканы: аксиальный взвешенный по Т1 (а), по Т2 с усилением контрастности жировой ткани (б) и с усилением контрастности жировой ткани и контрастированием гадолинием (в) — типичные признаки остеосаркомы. Больших размеров неоднородное новообразование с деструкцией кости и значительной инвазией в мягкие ткани.
КТ-срез остеосаркомы таза. Деструктивное поражение лонной кости с выраженным мягкотканым компонентом и минерализацией вещества опухоли. Твердотканный компонент имеет типичное для остеосарком аморфное строение.
Вторичная остеосаркома плечевой кости у пациента с болезнью Педжета.
Рентгенограмма продуцирующего кость образования—классический вид параоссальной саркомы (а). Рентгенограмма в боковой проекции—параоссальная саркома (6) исходящая из задней поверхности дистального отдела бедра. КТ-срез (в) параоссальной саркомы дистального отдела бедра. Она представляет собой высокоминерализованное образование, интимно связанное с кортикальной костью задней поверхности бедра. Обратите внимание на отсутствие поражения костного мозга и, кроме того, отсутствие непрерывности кортикального и губчатого вещества между образованием и пораженной костью.
Рентгенограмма (а) и макропрепарат (б) периостальной остеосаркомы диафиза большеберцовой кости. Незначительное изменение формы кортикального слоя, злокачественное периостальное костеобразование и большого размера мягкотканый компонент с признаками минерализации.
Телеангиэктатическая остеосаркома с выраженной литической деструкцией кости.
Рентгенограмма в боковой проекции (а) и аксиальный КТ-срез (б) — высокозлочественная поверхностная остеосаркома диафиза бедра. Опухоль представляет собой муфтообразно охватывающее кость образование с высокой степенью минерализации, не прорастающее в костно-мозговой канал.
Коленный сустав 19-летнего пациента с остеосаркомой дистального отдела бедра с выраженным мягкотканым компонентом.
Макропрепарат остеосаркомы дистального отдела бедра.
Микропрепарат обычной остеосаркомы. Обратите внимание на признаки злокачественности клеток стромы опухоли, которые продуцируют остеоид. Микрофотограммы высокозлокачественной остеосаркомы с низким (а) и высоким (б) увеличением.
Параоссальная саркома. Обратите внимание на параллельное расположение трабекул и относительную бедную клеточными элементами фиброваскулярной стромы опухоли.
Периостальная остеосаркома.
Микропрепарат телеангиэктатической остеосаркомы. Обратите внимание на злокачественные веретенообразные клетки, остеоидные включения и заполненные кровью пространства.
Резекционный препарат телеангиэктатической остеосаркомы. Обратите внимание на заполненные кровью участки деструкции кости.
