Оперативное лечение проводят при многих ятрогенных повреждениях мочевого пузыря, при почти всех закрытых внутрибрюшинных повреждениях и в выборочных случаях закрытой внебрюшинной травмы. Таким же образом, как правило, лечат проникающие ранения.
Доступ к внутрибрюшинным разрывам осуществляют через разрез по средней линии живота. Как говорилось выше, большие разрывы почти всегда локализуются в области купола мочевого пузыря. Путем пальпации и осмотра внутренней поверхности через образовавшуюся в результате травмы рану проводят обследование на предмет исключения других возможных повреждений мочевого пузыря и подтверждения свободного выделения мочи из устьев мочеточников. Для исчерпывающей оценки можно расширить рану за счет передней срединной цистотомии, но необходимости в этом обычно не возникает.
Для деваскуляризированных обрывков m. detrusor или слизистой оболочки может потребоваться минимальная хирургическая обработка краев раны, после чего раневое отверстие закрывают двухрядным швом, используя прочные рассасывающиеся нити. В мочевой пузырь устанавливают катетер подходящего диаметра для свободного оттока первично кровянистого содержимого, которое уже в первые дни становится прозрачным. Длительность катетеризации определяется периодом, необходимым для очищения мочи от примеси крови и восстановления способности пациента к передвижению и самостоятельному мочеиспусканию, и обычно составляет 5-10 дней.
Целесообразно после любого хирургического вмешательства перед удалением катетера выполнить цистографию, а в случаях консервативного лечения это исследование проводится в обязательном порядке. Риск экстравазации при хорошо ушитой ране крайне низкий, поэтому некоторые практикующие врачи удаляют катетер без предварительного контрастирующего обследования, что не сопровождается какими-либо последствиями. Катетеризация через надлобковую цистостому, как правило, не показана после ушивания внутрибрюшинных разрывов.
Исключение составляют случаи с необходимостью длительного дренирования мочевого пузыря, что бывает при черепно-мозговой травме, травме таза или нижних конечностей, а также других отягощающих обстоятельствах, не позволяющих рассчитывать на быстрый перевод на амбулаторное долечивание.
В отдельных случаях, при необходимости оперативного восстановления внебрюшных разрывов имеется ряд особенностей по сравнению с лечением при внутрибрюшинных разрывах. Проводя вмешательство на травмированном мочевом пузыре во время лапаротомии, предпринятой по поводу перелома таза, следует принять меры, позволяющие избежать вторжения в позадилонную гематому. Это предупреждает потенциально опасное кровотечение из предпузырного пространства, необходимость в тампонировании которого возникает достаточно часто.
Если операция на мочевом пузыре в конкретной ситуации необходима, доступ в полость мочевого пузыря должен быть получен через передний цистотомический разрез, выполненный краниально от тазовой гематомы. Разрыв, который обычно локализуется на передненижней или переднебоковой стенке мочевого пузыря, может быть ушит трансвезикально через расширенную с помощью крючков Deaver или гибких ретракторов рану, при этом однорядный шов через всю толщу стенки мочевого пузыря часто становится единственно возможным. Если операция по поводу внебрюшинного разрыва происходит в условиях перелома таза, целесообразно взаимодействовать с хирургами-ортопедами для того, чтобы обеспечить согласованность лечебных манипуляций.
Проникающие ранения мочевого пузыря почти всегда являются показанием к оперативному лечению, хотя отдельные пациенты, о чем уже говорилось, могут быть кандидатами на проведение консервативного лечения. При проведении лапаротомии пациенту с макроскопической гематурией вначале обследуют покрытый брюшиной отдел мочевого пузыря. Затем вскрывают предпузырное пространство и выполняют переднюю срединную цистотомию. Облегчает манипуляцию частичное заполнение мочевого пузыря ирригационным раствором. При лапаротомии, в ходе которой предполагается вмешательство на мочевом пузыре, включение в операционное поле области гениталий облегчает выполнение любой необходимой манипуляции без угрозы контаминации брюшной полости.
После цистотомии осматривают внутреннюю поверхность мочевого пузыря, в том числе его шейку и устья мочеточника, оценивая выделение из них мочи. Если моча не вытекает или окрашена кровью, то это является показанием для дальнейшего обследования с целью поиска повреждений мочеточников или вышерасположенных отделов мочевых путей. Дефекты, возникшие в результате проникающих ранений, ушивают двумя рядами рассасывающихся швов, что обсуждалось выше.
У некоторых пациентов ятрогенные или проникающие повреждения тела мочевого пузыря могут закончиться потерей большой порции т. detrusor. В таких случаях по-прежнему рекомендуется сшивание краев раны над дренажной трубкой, так как мочевой пузырь способен со временем растягиваться до приемлемого объема. Если по прошествии достаточного для излечения времени сохраняется малая емкость мочевого пузыря, то в выборочных случаях возможно проведение аугментационной цистопластики.
Наравне с травмой почек и мочеточников, лечение повреждений мочевого пузыря у нестабильных пациентов подчиняется концепции «damage control». Сюда входит наружное стентирование мочеточников с тампонированием таза и отсроченное хирургическое лечение сложных разрывов.
Определенные сопутствующие повреждения оказывают влияние на лечение травмы мочевого пузыря. Примером является контактирующая травма влагалища или прямой кишки, когда требуется координированная работа клинических служб, ответственных за оказание помощи при подобных сочетаниях повреждений. При подозрении на такую травму целесообразно укладывать пациента на операционном столе в модифицированном для дорсальной литотомии положении, тем самым обеспечивая возможность одновременного доступа к промежности и брюшной полости.
При значительной утрате ткани и наложении повреждений, во время вмешательства необходимо изолировать мочевой пузырь от прямой кишки или влагалища путем интерпозиции лоскута из пригодного для этой цели биологического материала. В условиях травмы не всегда удается осуществить взаимоизоляцию тазовых органов, поэтому при отсутствии прямого контакта поврежденных поверхностей и при минимальной потере тканей в большинстве случаев вполне достаточно просто закрыть дефект трансвезикально. В этом контексте рекомендуют катетеризацию на более продолжительный срок, периоперационное назначение антибиотиков и рентгенографию перед удалением катетера. Экстренная ортопедия относит открытые переломы таза к наиболее тяжелым повреждениям, а возможная сопутствующая травма нижних отделов мочевых путей еще больше осложняет ситуацию.
Оказание помощи подобным больным требует согласованной работы уролога, ортопеда, хирурга-травматолога и интервенционного радиолога. Обычно такие повреждения приводят к стойкой утрате дееспособности.
Отрывные повреждения шейки мочевого пузыря, более характерные для педиатрической практики, требуют хирургического вмешательства. Оперативное лечение таких тяжелых повреждений лучше отложить на период от 24 до 72 часов с момента травмы для того, чтобы соблюсти принципы стратегии «damage control» и снизить риск обильного кровотечения из зоны сопутствующего перелома таза.
