Консервативная тактика при травме мочеточника имеет ограниченное применение. Если повреждение обнаружено во время операции, то оно устраняется преимущественно оперативным способом. Анализ исходов травмы данной локализации показывает, что при большинстве повреждений мочеточников результаты раннего хирургического лечения лучше, чем при отсроченной операции или попытках консервативной терапии, за исключением немногих случаев ятрогенных повреждений при эндоскопических вмешательствах.
Это касается ножевых и огнестрельных ранений и отрывных повреждений при тупой травме. Консервативное лечение проводят отдельным пациентам с нераспознанными травмами мочеточника или в прочих случаях запоздалой диагностики, при лечении в соответствии с концепцией «damage control». Согласно принципам классической урологии, выявленные в первые дни после травмы повреждения мочеточника подлежат оперативному лечению. При позднем обнаружении повреждений в лечении используются эндоскопические или интервенционные радиологические методики (имплантация стента или перкутанная нефростомия с целью отведения мочи) с отсроченной реконструкцией при наличии показаний.
Этот подход развился при частом столкновении с проблемами в виде воспаления, отека, ломкости, наличия уриномы, а также повышенных рисков и осложнений, возникающих при хирургической реконструкции позднее 3-5 дней с момента травмы. Обнаруженный во время операции ушиб мочеточника, связанный с закрытой или проникающей травмой, можно лечить с использованием консервативно-выжидательной тактики, но некоторые авторы предлагают устанавливать в ходе операции мочеточниковый стент для снижения риска поздних перфораций и мочевой экстравазации.
Если принято решение в пользу консервативного лечения, обычно выполняется восходящая пиелоуретерография с попыткой ретроградного стентирования. Как вариант, можно выполнить чрескожное дренирование почки. Выбор между этими двумя методами зависит от стабильности гемодинамики и степени выраженности метаболических расстройств, а также от таких факторов, как анатомические особенности и материально-техническое оснащение клиники.
Кроме того, имеют значение правомерность проведения процедуры под общей анестезией, способность пациента перенести вмешательство в положении лежа на животе (обычно необходимого для чрескожного подхода к почке), квалификация и доступность врача-специалиста по интервенционной радиологии, и возможность быстрого чрескожного доступа. Последнее во многом определяют анатомия и степень дилатации полостной системы, а также наличие паранефральной гематомы.
Выявленная коагулопатия часто рассматривается как относительное противопоказание к чрескожному дренированию, так как данная манипуляция всегда сопряжена с риском почечного кровотечения. Полученный чрескожный доступ можно завершить антеградным стентированием мочеточника без нарушения целостности с возможностью проведения направителя в мочевой пузырь через поврежденную область. Можно попытаться заменить нефростомическую трубку на универсальный чрескожный антеградный стент, к преимуществам которого относится простота установки и удаления и возможность использования в качестве внутреннего и наружного дренажа.
По истечении определенного срока можно выполнить антеградную пиелографию с введением контрастного вещества через нефростому для оценки возможности эксплантации стента и пережатия нефростомической трубки.
При таком способе лечения почти в половине случаев можно ожидать образования стриктур, устранение которых хотя и возможно с использованием эндоурологических методов, но часто требует реконструктивно-пластических вмешательств в отдаленном периоде.
Некоторые виды тупой травмы мочеточника, приводящие к минимальной экстравазации, можно лечить консервативно, с ретроградной установкой стента. Соответствие подобной тактики с характерными для этих повреждений анатомическими изменениями часто необходимо документировать ретроградной пиелографией. Когда речь идет о проникающих повреждениях, то, в частности, ранения дробью могут сопровождаться мельчайшими перфорациями, которые можно лечить консервативно.
Такие повреждения могут быть обнаружены во время лапаротомии или КТ с контрастированием, при внутривенной или ретроградной пиелографии. Подобные случаи представляют собой редкое исключение, поэтому предпочтительной тактикой при травме мочеточника является ранняя оперативная диагностика и хирургическое лечение, если последнее выполнимо с технической и медицинской точек зрения.
