Во многом благодаря работам Corriere et al. и других авторов уже более 10 лет стандартным подходом к лечению внебрюшинных повреждений мочевого пузыря остается консервативная тактика, которая ограничивается дренированием через катетер. Заживление при использовании указанного способа лечения происходит в большинстве случаев. У взрослых для свободного отведения мочи необходимо использовать катетеры с диаметром не меньшим, чем 18-20 Fr.
Продолжительность дренирования составляет 10-14 дней, после чего перед удалением катетера производят цистографию, чтобы убедиться в отсутствии затеков. При соблюдении указанного срока более чем в 85% случаев травмы мочевого пузыря цистограммы будут показывать отсутствие экстравазации. Если последняя сохраняется, то мочевой катетер оставляют еще на 7-10 дней, после чего повторяют цистографию. Редко, тем не менее, возможна упорная экстравазация после продленного срока дренирования.
В таких случаях показаны КТ и/или цистоскопия для того, чтобы убедиться в том, что инородное тело, такое как костный осколок, образовавшийся в результате перелома таза, или иные анатомические особенности не создают помех процессу заживления. Критерии, на основании которых изначально выбирается оперативное лечение, а не дренирование, включают сопутствующую травму влагалища или прямой кишки, повреждение шейки мочевого пузыря у женщин, отрыв шейки мочевого пузыря, а также необходимость проведения открытого обследования таза по другим хирургическим показаниям. Восстановительные операции позволяют избежать длительной экстравазации вблизи ортопедической конструкции из металла, поэтому их желательно выполнять в тех случаях, когда для внутренней фиксации перелома таза необходим позадилобковый доступ.
Оперативное лечение травм мочевого пузыря также может быть выполнено при открытых переломах таза. Комбинированный внутри- и внебрюшинный разрыв, или внебрюшинный разрыв в сочетании с разрывом задней уретры, когда планируется дренирование катетером, с тем же успехом могли бы рассматриваться в качестве показаний к хирургическому лечению травмы мочевого пузыря. Наконец, образование сгустков крови, приводящих к опасной закупорке катетера, может сделать оперативное вмешательство неизбежным.
Стандартным вариантом лечения внутрибрюшинных разрывов является хирургическая восстановительная операция. Для таких повреждений характерны большие звездчатые разрывы в области купола мочевого пузыря, образование которых связано с резким повышением внутрипузырного давления, что происходит, например, в результате удара в нижнюю часть живота или при сдавлении ремнем безопасности наполненного мочевого пузыря.
Редким исключением в рутинном оперативном лечении внутрибрюшинных разрывов являются незначительные по размерам интраперитониальные перфорации. Их происхождение обычно связано с цистоскопическими процедурами, главным образом с использованием резектоскопа для удаления опухоли или взятия биопсийного материала при патологическом поражении верхушки или передней стенки мочевого пузыря.
Встречается и другой механизм возникновения ятрогенных микротравм. В последние годы появилось несколько работ с описанием лапароскопической техники при лечении ятрогенных повреждений, особенно тех из них, которые возникают в ходе основного лапароскопического вмешательства, и в тех случаях, когда уролог владеет методикой эндоскопического сшивания.
Использование техник лапароскопического устранения повреждений для лечения внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря, произошедших вследствие тупой травмы, сейчас изучается в нескольких медицинских центрах.
При проникающих травмах возможно консервативное ведение небольших внебрюшинных повреждений мочевого пузыря у тщательно отобранных и полностью обследованных пациентов. В таких случаях нередко необходима ректоскопия и/или артериография, а для подтверждения целостности тазовой брюшины выборочно могут быть использованы диагностический перитонеальный лаваж или лапароскопия.
В нашей практике убедиться в минимальных размерах дефекта и возможности его устранения за счет дренирования катетером помогали цистоскопия и лучевые методы диагностики (ЭУ или ретроградная пиелография). Факторы, которые влияют на изменение тактики в пользу оперативной, на принятие решений в отношении посттравматического мониторинга или проведения визуализирующих процедур, а также на выбор лечения при помощи катетера, сравнимы с факторами, которые учитываются при ведении больных с тупой травмой внебрюшинной локализации.
