а) Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. Этот рефлекс (рис. 1) используется для проверки неврологического уровня С5 и, в меньшей степени, уровня С6. Тест выполняется следующим образом: рука пациента расслаблена, его предплечье лежит на Вашем предплечье. Возьмите пациента за локтевой сустав, одновременно надавливая большим пальцем на сухожилие двуглавой мышцы. Для усиления выраженности сухожилия, попросите пациента слегка согнуть локтевой сустав.
Попросите пациента расслабиться, возьмите другой рукой неврологический молоточек и слегка ударьте по ногтю своего большого пальца. Двуглавая мышца сократится, и рука может слегка подпрыгнуть кверху. Отсутствие этого рефлекса указывает на повреждение на уровне нервного корешка С5, верхнего ствола или латеральной ветви плечевого сплетения, кожно-мышечного нерва или мышечно-сухожильной единицы двуглавой мышцы. Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
б) Плечелучевой рефлекс. Плечелучевой рефлекс (рис. 2) используется для оценки нервного корешка на уровне С6. Предплечье пациента лежит на Вашем предплечье, локтевой сустав слегка согнут. Слегка ударьте по дистальному концу лучевой кости плоским концом неврологического молоточка. Результат теста положительный, если плечелучевая мышца сокращается, и предплечье слегка подпрыгивает кверху. Отсутствие этого рефлекса может указывать на повреждение нервного корешка на уровне С6, верхнего ствола или задней ветви плечевого сплетения, лучевого нерва или мышечно-сухожильного комплекса плечелучевой мышцы.
Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
в) Рефлекс трехглавой мышцы. Рефлекс трехглавой мышцы (рис. 3) используется для оценки нервного корешка на уровне С7. Во время теста предплечье пациента лежит на Вашем предплечье. Возьмите пациента за руку проксимальнее локтевого сустава для стабилизации верхней части конечности. Попросите пациента расслабиться и слегка ударьте неврологическим молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, сразу проксимальнее локтевого отростка.
Тест считается положительным при заметном сокращении трехглавой мышцы. Отсутствие рефлекса может означать повреждение нервного корешка на уровне С7, среднего ствола или задней ветви плечевого сплетения, лучевого нерва или мышечно-сухожильного комплекса трехглавой мышцы. Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
Рисунок 4. Дерматомы плеча, предплечья и запястья. Обратите внимание на основные области чувствительности для С5 и Т1, расположенные в латеральном и медиальном отделах локтевой ямки.
Рисунок 6. Чувствительные нервы и их распределение в верхнем отделе руки и предплечье (вид сзади).
1. Межреберно-плечевой нерв
2. Верхний латерально кожный нерв
3. Медиально кожный нерв плеча
4. Нижний латеральный кожный нерв
5. Медиальный кожный нерв предплечья
6. Латеральный кожный нерв предплечья
7. Верхний латеральный кожный нерв предплечья 8.3адний кожный нерв плеча
г) Чувствительность локтевого сустава. После исследования двигательной функции и проверки рефлексов, следует проверить чувствительную реакцию на легкое прикосновение или укол булавкой. Дерматомами для локтевого сустава являются С5, С6, С7, С8 и Т1. Периферические нервы и их распределение в области локтевого сустава показаны на рисунках 4-6.
Рисунок 7. Обычные места ущемления срединного нерва в области локтевого сустава.
д) Туннельная нейропатия (компрессия) срединного нерва. Ущемление срединного нерва в локтевом суставе возникает реже, чем в запястье при синдроме карпального туннеля. Срединный нерв может быть сдавлен над локтевым суставом связкой Струзера. В самом локтевом суставе и под ним срединный нерв может сдавливаться апоневрозом двуглавой мышцы (lacertus fibrosus). Он может быть также сдавлен на уровне круглого пронатора и поверхностных сгибателей пальцев (рис. 7). Передний межкостный нерв, являющийся ветвью срединного нерва, может быть сдавлен в проксимальном отделе предплечья.
е) Связка Струзера. Связка Струзера является относительно редким местом компрессии срединного нерва. Пациент обычно жалуется на боль и парестезию в указательном или среднем пальцах. При разгибании локтевого сустава с одновременной супинацией предплечья боль может усилиться. Кроме того, проксимальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости, который является местом прикрепления этой аномальной связки, можно пропальпировать костную шпору.
Рисунок 8. При синдроме круглого пронатора срединный нерв сдавливается после отхождения от него ветвей к круглому пронатору. Эта мышца интактна. Если нерв сдавлен связкой Струзера проксимальнее, то функция круглого пронатора нарушается. Показано, что срединный нерв проходит между двумя головками круглого пронатора.
ж) Синдром круглого пронатора. В этом случае срединный нерв сдавливается между двумя головками круглого пронатора (рис. 8). Случаи ущемления нерва в апоневрозе двуглавой мышцы и поверхностном сгибателе пальцев обычно объединяются с синдромом круглого пронатора.
Рисунок 9. Боль, возникающая при сопротивлении пронации предплечья и сгибанию запястья, может быть связана с компрессией срединного нерва на уровне круглого пронатора. Этот прием приводит к сдавливанию срединного нерва внутри мышц.
При ущемлении срединного нерва в области круглого пронатора пациент часто жалуется на болезненность над проксимальной порцией круглого пронатора. Сдавление круглого пронатора в течение 30 секунд, приводящее к парестезии в области большого и указательного пальцев, является положительным тестом для синдрома круглого пронатора. Проявление боли или парестезии во время тестов на сопротивление сгибанию и пронации запястья также указывает на положительный синдром круглого пронатора (рис. 9).
Рисунок 10. Боль в предплечье, которая увеличивается при сопротивлении супинации предплечья и сгибанию локтевого сустава, является положительным признаком компрессии срединного нерва в апоневрозе двуглавой мышцы.
Рисунок 11. Боль в праксимальной части предплечья, которая увеличивается при сопротивлении сгибанию среднего пальца, может быть результатом компрессии срединного нерва на уровне дуги поверхностного сгибателя пальцев.
Проявление боли или парестезии в проксимальном отделе предплечья при сопротивлении супинации и сгибанию (двуглавая мышца), является положительным признаком компрессии срединного нерва в области lacertus fibrosus (рис. 10). Проявление боли или парестезии в предплечье и кисти после сгибания среднего пальца при сопротивлении указывает на сдавливание срединного нерва на дуге поверхностного сгибателя пальцев (рис. 11).
Рисунок 12. Пациент с компрессией переднего межкостного нерва не способен сложить пальцы в виде жеста «ОК». Это происходит из-за слабости волокон глубокого сгибателя пальцев, идущих к указательному пальцу и слабости сгибателя большого пальца.
з) Туннельный синдром (компрессия) переднего межкостного нерва. Этот нерв является двигательным нервом, иннервирующим длинные сгибатели большого, указательного и среднего пальцев, а также квадратный пронатор. Он не имеет кожных чувствительных волокон, однако участвует в обеспечении чувствительности суставов запястья. Обследование пациента с синдромом переднего межкостного нерва направлено на выявление слабости длинных сгибателей. Ее можно обнаружить, попросив пациента сложить пальцы в виде жеста «ОК». При повреждении переднего межкостного нерва пациент не сможет соединить кончики большого и указательного пальцев (рис. 12).
Рисунок 13. Обычными местами ущемления локтевого нерва являются аркада Струзера, ретромыщелковая бороздка плечевой кости и локтевой туннель.
и) Туннельный синдром (компрессия) локтевого нерва. Локтевой нерв подвержен компрессии в области локтевого сустава в трех местах. Это — аркада Струзера, которая расположена проксимальнее локтевого сустава; позадимыгцелковая бороздка плечевой кости в локтевом суставе и локтевой туннель, расположенный сразу дистальнее локтевого сустава (рис. 13). Уровень нейропатии локтевого нерва в области локтевого сустава лучше всего определяется электродиагностическими тестами.
Нейропатия локтевого нерва в области локтевого сустава приводит к слабости внутренних мышц кисти, которую можно выявить при попытке пациента привести мизинец к безымянному пальцу. Неспособность выполнить это движение называется симптомом Вартенберга (Wanterberg). При этом может также определяться атрофия внутренних мышц кисти.
Рисунок 14. Симптом Тинетя можно выявить при постукивании пальцем в бороздке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевой костью в проекции локтевого нерва. Боль также может ощущаться в медиальных отделах кисти и предплечья.
В области локтевого сустава между локтевым отростком и медиальным надмыщелком может быть выявлен феномен Тинеля (Tinel) (рис. 14), который воспроизводится при поколачивании пальцем в бороздке локтевого нерва. Результат теста считается положительным при ощущении покалывания в области запястья и медиальных отделах кисти. По мере регенерации нерва место выявления феномена будет располагаться дистальнее. Помните о том, что в области локтевого сустава феномен Тинеля часто ложноположительный.
Если попросить пациента согнуть локтевой сустав на пять минут, парестезия или покалывания в местах иннервации локтевым нервом могут усилиться. Это называется тестом сгибания локтевого сустава.
Рисунок 15. Лучевой нерв может быть сдавлен в винтообразной бороздке плечевой кости вследствии компрессии, как при «параличе субботней ночи».
к) Туннельный синдром (компрессия) лучевого нерва. Компрессия лучевого нерва может возникать внутри спиральной бороздки в проксимальной половине плечевой кости, как при «параличе субботней ночи» (рис. 15). Лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) также может быть сдавлен в области аркады Фрозе (рис. 16), являющейся проксимальной сухожильной аркой супинатора.
л) Паралич субботней ночи. Пациент не способен разогнуть запястье или пальцы. Также отмечается потеря чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва. Сокращение трехглавой мышцы не нарушается, так как иннервирующая ее ветвь отходит проксимальнее места повреждения лучевого нерва. Следовательно, сила разгибания локтевого сустава будет нормальной.
Рисунок 16. Задняя межкостная ветвь лучевого нерва может быть сдавлена на уровне аркады Фрозе, которая является частью супинатора. Отметьте, что поверхностная ветвь лучевого нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию кисти, при этом не поражается.
м) Туннельный синдром (компрессия) заднего межкостного нерва или синдром супинатора. При поражении этого нерва наблюдается слабость разгибания запястья и пальцев (см. рис. 16). Чувствительность в заднем латеральном отделе кисти, а также функция плечелучевой мышцы и пронатора не нарушаются. При разгибании запястья, пациент может отклонять его в сторону лучевой кости из-за некоторой функциональной недостаточности длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и полной потери функции локтевого разгибателя запястья.
Обратите внимание, что из-за сохранения функции внутренних мышц кисти, иннервируемых срединным и локтевым нервами, некоторое разгибание межфаланговых суставов будет сохранено. При боли в латеральном отделе локтевого сустава («локоть теннисиста») следует исключить поражение лучевого нерва.
