Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
а) Топографическая анатомия:
• Внутричерепное давление (ВЧД) можно измерить с помощью монитора, помещенного в один из боковых желудочков, в субарахноидальном, субдуральном или эпидуральном пространстве или в паренхиме головного мозга (рис. 1).
• Мониторы ВЧД следует размещать в недоминантном полушарии пациента (например, в правом полушарии у правши).
• Точка Кохера — это внешний ориентир на коже, наиболее часто используемый для введения (рис. 2). В этой точке траектория катетера к переднему рогу бокового желудочка не затрагивает мостовые вены, верхний сагиттальный синус и моторную полоску. Точка Кохера расположена на 2 см впереди коронарного шва по средней зрачковой линии (на 2—3 см латеральнее средней линии). Венечный шов находится примерно в 11—12 см от основания носа.
• Альтернативные места для установки включают точку Кина, которая расположена на 2,5 см кзади и выше верхней части уха (заднетеменной), отверстие Фрейзера (затылочно-теменное) и точку Денди (затылочная).
Рисунок 1. Внутричерепное давление можно контролировать с помощью катетера, помещенного в один из боковых желудочков, или с помощью устройств, размещенных в эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах или в паренхиме головного мозга
Рисунок 2. Анатомические ориентиры для размещения монитора внутричерепного давления (ВЧД). Обозначение точки Кохера (красный крестик) для введения монитора ВЧД: центральная зрачковая линия, примерно на 2 см кпереди от коронарной линии
б) Общие принципы:
• Общество фонда мозговой травмы (Brain Trauma Foundation) рекомендует ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с использованием информации, полученной при мониторинге ВЧД, для снижения госпитальной и двухнедельной посттравматической смертности.
• Установку монитора ВЧД можно производить в отделении неотложной помощи, в операционной или ОИТ.
• При установке необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.
• Следует избегать установки монитора ВЧД, если международное нормализованное отношение (МНО) >1,5.
• Осложнения при установке монитора ВЧД включают кровотечение, инфекцию, неправильное положение или смещение, а также утечку спинномозговой жидкости (СМЖ).
в) Типы мониторов внутричерепного давления:
1. Внутрижелудочковые катетеры:
• Внутрижелудочковый катетер, также называемый внешним желудочковым дренажем (ВЖД), представляет собой гибкий катетер, вводимый в один из боковых желудочков.
• ВЖД можно использовать как для мониторинга ВЧД, так и для терапевтического дренирования спинномозговой жидкости.
• ВЖД с жидкостной связью считают «золотым стандартом» для мониторинга ВЧД, поскольку он наиболее точен и может быть откалиброван уже после установки. Однако в более новых моделях ВЖД обычно используют альтернативные методы измерения давления.
• Традиционные ВЖД позволяли измерять ВЧД только тогда, когда дренаж был закрыт. Однако более новые модели позволяют одновременно контролировать ВЧД и осуществлять дренаж спинномозговой жидкости.
2. Микродатчики:
• Микродатчики используют волоконно-оптические, тензометрические или пневматические датчики для постоянного мониторинга ВЧД. Их часто помещают в желаемое пространство с помощью полого винта (болта).
• Микродатчики имеют более низкий риск инфицирования, чем ВЖД, однако не позволяют дренировать ликвор.
• Микродатчики обычно легче размещать, чем ВЖД, и их можно разместить в нескольких местах. Возможны следующие положения.
— Внутрипаренхиматозное.
— Субарахноидальное.
— Субдуральное.
— Эпидуральное.
— Внутрижелудочковое.
Рисунок 3. Содержимое типичного набора сверл для установки монитора внутричерепного давления
г) Специальные хирургические инструменты:
• Доступны коммерческие наборы сверл, содержащие инструменты, необходимые для установки монитора ВЧД. Эти комплекты обычно включают следующие компоненты (рис. 3):
— катетер с троакаром и/или полым винтом («болт»);
— туннелер;
— соединитель.
• Может потребоваться дополнительное оборудование:
— маркер;
— измерительная лента;
— местный анестетик;
— дополнительный шприц;
— иглы.
д) Расположение пациента:
• Пациента следует расположить в обратном положении Тренделенбурга с изголовьем кровати, поднятым на 30°.
• Голова должна быть неподвижной в нейтральном положении.
Рисунок 4. Определены важные ориентиры, включая среднюю линию, центральную зрачковую линию, коронарный шов и точку Кохера
Рисунок 5. Разрез в точке Кохера
Рисунок 6. Сверло устанавливают перпендикулярно черепу, и создают насечку
Рисунок 7. Спинальную иглу применяют для подтверждения проникновения через обе пластинки кости черепа
Рисунок 8. На твердой мозговой оболочке делают крестообразный разрез
Рисунок 9. А. Болт ввинчивают в место разреза до упора в твердую мозговую оболочку. Б. Микродатчик вставляют через болт
Рисунок 10. Внутрижелудочковый катетер вставлен через троакар, направление на медиальный угол ипсилатерального глаза
Рисунок 11. Туннелер вводят через разрез и проводят под кожей на 5 см
Рисунок 12. После проведения туннелера через кожу на расстоянии 5 см от точки Кохера катетер прикрепляют к задней части туннеля
Рисунок 13. Катетер закрывают коннектором и пришивают к коже
е) Процедура:
• Следует провести адекватную анальгезию и седацию.
• Волосы вокруг отмеченного участка нужно подстричь. Их нельзя сбривать, так как это повысит риск инфицирования.
• Участок кожи должен быть обработан антисептическим раствором и обложен стерильным хирургическим бельем. Следует использовать стерильный халат и перчатки, хирургическую маску, защиту для глаз и шапочку.
• Сначала отмечают важные анатомические ориентиры, включая среднюю линию, центральную зрачковую линию, коронарный шов и точку Кохера (рис. 4).
• Местный анестетик вводят под кожу и подкожную клетчатку в точке Кохера.
• Выполняют разрез на кости в точке Кохера на 1—2 см и очищают череп от надкостницы (рис. 5).
• При желании на коже можно использовать самофиксирующийся ретрактор.
• С помощью винтового сверла, расположенного перпендикулярно черепу, создают насечку, проникающую как во внешнюю, так и во внутреннюю пластинки кости черепа (рис. 6). Узкую насадку применяют для установки внутрижелудочкового катетера, а более широкую используют для установки болта. Уменьшение сопротивления указывает на проникновение через каждую пластинку. Для предотвращения случайного попадания в паренхиму головного мозга, когда внутренняя пластина черепа повреждена, можно использовать ограничитель.
• В результате сверления на месте просверливания скапливаются костные фрагменты и пыль. Их следует полностью смыть стерильным физиологическим раствором.
• Необходимо использовать спинномозговую иглу для подтверждения проникновения через кости черепа (рис. 7).
• Затем с помощью скальпеля с лезвием № 11 выполняют небольшой крестообразный разрез на твердой мозговой оболочке (рис. 8).
• В случае установления болта его вкручивают так, чтобы создать опору в субдуральном пространстве. Затем устанавливают датчик давления, и на этом процедура завершается (рис. 9).
• При установке внутрижелудочкового катетера его следует вводить на троакаре через просверленное отверстие перпендикулярно головному мозгу, направляя к медиальному углу ипсилатерального глаза (рис. 10). Внутрижелудочковые катетеры обычно требуют продвижения на 5—7 см, прежде чем возникает снижение сопротивления, а после удаления троакара происходит выделение СМЖ.
• Эти два признака подтверждают попадание в боковой желудочек. Если СМЖ не выделяется, может быть предпринято до двух дополнительных попыток с направлением катетера каждый раз немного медиальнее.
• Затем под кожу в месте введения вводят туннелер, проходящий через подкожную ткань (рис. 11). Выходное отверстие формируют на расстоянии около 5 см от кожи.
• Затем катетер следует прикрепить к задней части туннелера, чтобы его можно было полностью протянуть через кожу, ведя за собой катетер (рис. 12). Туннелирование катетера снижает риск инфицирования.
• Затем катетер пришивают к коже нейлоновой нитью и закрывают коннектором (рис. 13).
• Место введения также зашивают и покрывают стерильной марлевой повязкой.
• Монитор следует обнулить на уровне наружного слухового прохода.
ж) Советы и возможные проблемы:
• Инфекция кожи головы служит относительным противопоказанием к установке монитора ВЧД.
• Внутрижелудочковое кровотечение служит противопоказанием к ипсилатеральной установке ВЖД.
• Тромбоцитопению (число тромбоцитов <100 000) и МНО >1,5 следует скорректировать, чтобы уменьшить вероятность и выраженность кровотечения при установке.
• При установке ВЖД следует делать не более трех попыток, поскольку при большем количестве попыток риск осложнений значительно возрастает.
• Установка ВЖД может быть затруднена, если желудочки сжаты или смещены из-за выраженного масс-эффекта. В этой ситуации можно использовать альтернативный тип монитора.
• Следует избегать чрезмерной потери или дренирования СМЖ, поскольку остро возникшая декомпрессия желудочков может оказать негативное воздействие на функцию головного мозга.