МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления

а) Топографическая анатомия:
• Внутричерепное давление (ВЧД) можно измерить с помощью монитора, помещенного в один из боковых желудочков, в субарахноидальном, субдуральном или эпидуральном пространстве или в паренхиме головного мозга (рис. 1).
• Мониторы ВЧД следует размещать в недоминантном полушарии пациента (например, в правом полушарии у правши).
• Точка Кохера — это внешний ориентир на коже, наиболее часто используемый для введения (рис. 2). В этой точке траектория катетера к переднему рогу бокового желудочка не затрагивает мостовые вены, верхний сагиттальный синус и моторную полоску. Точка Кохера расположена на 2 см впереди коронарного шва по средней зрачковой линии (на 2—3 см латеральнее средней линии). Венечный шов находится примерно в 11—12 см от основания носа.
• Альтернативные места для установки включают точку Кина, которая расположена на 2,5 см кзади и выше верхней части уха (заднетеменной), отверстие Фрейзера (затылочно-теменное) и точку Денди (затылочная).

Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 1. Внутричерепное давление можно контролировать с помощью катетера, помещенного в один из боковых желудочков, или с помощью устройств, размещенных в эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах или в паренхиме головного мозга
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 2. Анатомические ориентиры для размещения монитора внутричерепного давления (ВЧД). Обозначение точки Кохера (красный крестик) для введения монитора ВЧД: центральная зрачковая линия, примерно на 2 см кпереди от коронарной линии

б) Общие принципы:
• Общество фонда мозговой травмы (Brain Trauma Foundation) рекомендует ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с использованием информации, полученной при мониторинге ВЧД, для снижения госпитальной и двухнедельной посттравматической смертности.
• Установку монитора ВЧД можно производить в отделении неотложной помощи, в операционной или ОИТ.
• При установке необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.
• Следует избегать установки монитора ВЧД, если международное нормализованное отношение (МНО) >1,5.
• Осложнения при установке монитора ВЧД включают кровотечение, инфекцию, неправильное положение или смещение, а также утечку спинномозговой жидкости (СМЖ).

в) Типы мониторов внутричерепного давления:

1. Внутрижелудочковые катетеры:
• Внутрижелудочковый катетер, также называемый внешним желудочковым дренажем (ВЖД), представляет собой гибкий катетер, вводимый в один из боковых желудочков.
• ВЖД можно использовать как для мониторинга ВЧД, так и для терапевтического дренирования спинномозговой жидкости.
• ВЖД с жидкостной связью считают «золотым стандартом» для мониторинга ВЧД, поскольку он наиболее точен и может быть откалиброван уже после установки. Однако в более новых моделях ВЖД обычно используют альтернативные методы измерения давления.
• Традиционные ВЖД позволяли измерять ВЧД только тогда, когда дренаж был закрыт. Однако более новые модели позволяют одновременно контролировать ВЧД и осуществлять дренаж спинномозговой жидкости.

2. Микродатчики:
• Микродатчики используют волоконно-оптические, тензометрические или пневматические датчики для постоянного мониторинга ВЧД. Их часто помещают в желаемое пространство с помощью полого винта (болта).
• Микродатчики имеют более низкий риск инфицирования, чем ВЖД, однако не позволяют дренировать ликвор.
• Микродатчики обычно легче размещать, чем ВЖД, и их можно разместить в нескольких местах. Возможны следующие положения.
— Внутрипаренхиматозное.
— Субарахноидальное.
— Субдуральное.
— Эпидуральное.
— Внутрижелудочковое.

Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 3. Содержимое типичного набора сверл для установки монитора внутричерепного давления

г) Специальные хирургические инструменты:
• Доступны коммерческие наборы сверл, содержащие инструменты, необходимые для установки монитора ВЧД. Эти комплекты обычно включают следующие компоненты (рис. 3):
— катетер с троакаром и/или полым винтом («болт»);
— туннелер;
— соединитель.
• Может потребоваться дополнительное оборудование:
— маркер;
— измерительная лента;
— местный анестетик;
— дополнительный шприц;
— иглы.

д) Расположение пациента:
• Пациента следует расположить в обратном положении Тренделенбурга с изголовьем кровати, поднятым на 30°.
• Голова должна быть неподвижной в нейтральном положении.

Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 4. Определены важные ориентиры, включая среднюю линию, центральную зрачковую линию, коронарный шов и точку Кохера
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 5. Разрез в точке Кохера
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 6. Сверло устанавливают перпендикулярно черепу, и создают насечку
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 7. Спинальную иглу применяют для подтверждения проникновения через обе пластинки кости черепа
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 8. На твердой мозговой оболочке делают крестообразный разрез
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 9. А. Болт ввинчивают в место разреза до упора в твердую мозговую оболочку. Б. Микродатчик вставляют через болт
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 10. Внутрижелудочковый катетер вставлен через троакар, направление на медиальный угол ипсилатерального глаза
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 11. Туннелер вводят через разрез и проводят под кожей на 5 см
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 12. После проведения туннелера через кожу на расстоянии 5 см от точки Кохера катетер прикрепляют к задней части туннеля
Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления
Рисунок 13. Катетер закрывают коннектором и пришивают к коже

е) Процедура:
• Следует провести адекватную анальгезию и седацию.
• Волосы вокруг отмеченного участка нужно подстричь. Их нельзя сбривать, так как это повысит риск инфицирования.
• Участок кожи должен быть обработан антисептическим раствором и обложен стерильным хирургическим бельем. Следует использовать стерильный халат и перчатки, хирургическую маску, защиту для глаз и шапочку.
• Сначала отмечают важные анатомические ориентиры, включая среднюю линию, центральную зрачковую линию, коронарный шов и точку Кохера (рис. 4).
• Местный анестетик вводят под кожу и подкожную клетчатку в точке Кохера.
• Выполняют разрез на кости в точке Кохера на 1—2 см и очищают череп от надкостницы (рис. 5).
• При желании на коже можно использовать самофиксирующийся ретрактор.
• С помощью винтового сверла, расположенного перпендикулярно черепу, создают насечку, проникающую как во внешнюю, так и во внутреннюю пластинки кости черепа (рис. 6). Узкую насадку применяют для установки внутрижелудочкового катетера, а более широкую используют для установки болта. Уменьшение сопротивления указывает на проникновение через каждую пластинку. Для предотвращения случайного попадания в паренхиму головного мозга, когда внутренняя пластина черепа повреждена, можно использовать ограничитель.
• В результате сверления на месте просверливания скапливаются костные фрагменты и пыль. Их следует полностью смыть стерильным физиологическим раствором.
• Необходимо использовать спинномозговую иглу для подтверждения проникновения через кости черепа (рис. 7).
• Затем с помощью скальпеля с лезвием № 11 выполняют небольшой крестообразный разрез на твердой мозговой оболочке (рис. 8).
• В случае установления болта его вкручивают так, чтобы создать опору в субдуральном пространстве. Затем устанавливают датчик давления, и на этом процедура завершается (рис. 9).
• При установке внутрижелудочкового катетера его следует вводить на троакаре через просверленное отверстие перпендикулярно головному мозгу, направляя к медиальному углу ипсилатерального глаза (рис. 10). Внутрижелудочковые катетеры обычно требуют продвижения на 5—7 см, прежде чем возникает снижение сопротивления, а после удаления троакара происходит выделение СМЖ.
• Эти два признака подтверждают попадание в боковой желудочек. Если СМЖ не выделяется, может быть предпринято до двух дополнительных попыток с направлением катетера каждый раз немного медиальнее.
• Затем под кожу в месте введения вводят туннелер, проходящий через подкожную ткань (рис. 11). Выходное отверстие формируют на расстоянии около 5 см от кожи.
• Затем катетер следует прикрепить к задней части туннелера, чтобы его можно было полностью протянуть через кожу, ведя за собой катетер (рис. 12). Туннелирование катетера снижает риск инфицирования.
• Затем катетер пришивают к коже нейлоновой нитью и закрывают коннектором (рис. 13).
• Место введения также зашивают и покрывают стерильной марлевой повязкой.
• Монитор следует обнулить на уровне наружного слухового прохода.

ж) Советы и возможные проблемы:
• Инфекция кожи головы служит относительным противопоказанием к установке монитора ВЧД.
• Внутрижелудочковое кровотечение служит противопоказанием к ипсилатеральной установке ВЖД.
• Тромбоцитопению (число тромбоцитов <100 000) и МНО >1,5 следует скорректировать, чтобы уменьшить вероятность и выраженность кровотечения при установке.
• При установке ВЖД следует делать не более трех попыток, поскольку при большем количестве попыток риск осложнений значительно возрастает.
• Установка ВЖД может быть затруднена, если желудочки сжаты или смещены из-за выраженного масс-эффекта. В этой ситуации можно использовать альтернативный тип монитора.
• Следует избегать чрезмерной потери или дренирования СМЖ, поскольку остро возникшая декомпрессия желудочков может оказать негативное воздействие на функцию головного мозга.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции эвакуации острых эпидуральных и субдуральных гематом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.