а) Топографическая анатомия:
• Основные мышцы, которые разделяют во время экстренной торакотомии, включают большую грудную мышцу, малую грудную мышцу и переднюю зубчатую мышцу.
- Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной половины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (т.е. первых семи ребер, которые крепятся непосредственно к грудине). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
- Малая грудная мышца берет начало от III, IV и V ребер рядом с их хрящами и крепится к клювовидному отростку лопатки.
- Передняя зубчатая мышца берет начало от первых восьми или девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Левый диафрагмальный нерв опускается на латеральную поверхность перикарда.
• Нижняя грудная аорта расположена слева от позвоночника. Пищевод спускается с правой стороны аорты до уровня диафрагмы, где он проходит спереди и слева от аорты. Аорта — это первая структура, ощущаемая при скольжении пальцев вдоль левой задней стенки перед позвоночником.

б) Общие принципы:
• Сжатие сердца снаружи может восстановить примерно 20% базового сердечного выброса и перфузии тканей. Открытый массаж сердца может воспроизвести примерно 55% исходного сердечного выброса. При травматической остановке сердца наружная компрессия сердца играет незначительную роль или не играет никакой роли, особенно при наличии тампонады сердца или отсутствии крови в сердце вследствие тяжелой кровопотери.
• Пациентам с травмами, поступающим в отделение неотложной помощи с остановкой сердца или ее угрозой, может потребоваться экстренная торакотомия. Показания и противопоказания неоднозначны: многие хирурги придерживаются строгих критериев, другие — либеральных. Первые ссылаются на бесперспективность операции и риски для персонала, в то время как те, кто придерживается либеральных критериев, включая программу травматологии USC, напоминают о том, что некоторых пациентов все-таки удается спасти, а также о возможности донорства органов и образовательной ценности процедуры.
• Экстренная торакотомия в отделении неотложной помощи позволяет устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение, провести прямой массаж сердца и дефибрилляцию, пережать аорту и устранить воздушную эмболию.
• Одновременно возможны выполнение эндотрахеальной интубации, установка внутривенного катетера и экстренная торакотомия. Эндотрахеальную трубку можно провести в правый бронх, чтобы левое легкое спалось, что существенно облегчит процедуру. Однако это может вызвать проблемы с оксигенацией при наличии повреждений правого легкого.

в) Специальные хирургические инструменты. Лоток для экстренной торакотомии должен быть простым и включать в себя только несколько абсолютно необходимых инструментов — скальпель, ретрактор Финокьетто, два легочных пинцета Дюваля, два сосудистых зажима, один длинный пинцет Русский, четыре кровоостанавливающих зажима, один косторез и одну пару длинных ножниц (см. рис. 2). Кроме того, к прибытию пациента должны быть обеспечены хорошее освещение, работающая аспирация и внутренний дефибриллятор. Весь персонал должен носить средства индивидуальной защиты.

г) Придание положения. Положение лежа на спине, левая рука отведена под углом 90° или выше головы. Антисептическая обработка кожи, конечно, может быть проведена, но в приоритете быстрый вход в грудную клетку с устранением тампонады и прекращением кровотечения. Это значительно важнее, чем соблюдение правил асептики и антисептики. Соответственно, обкладывание операционного поля хирургическим бельем не требуется, так как на это уходит много времени.

д) Разрез:
• Левый переднебоковой разрез — стандартный разрез при экстренной торакотомии. Он не требует придания особого положения пациенту, обеспечивает хороший доступ к сердцу и левому легкому и позволяет произвести пережатие грудной аорты. При необходимости он может быть расширен на правую половину грудной клетки путем зеркального разреза и разделения грудины (разрез по типу раковины створчатого моллюска).
• Разрез выполняют через четвертое—пятое межреберье по линии сосков у мужчин или инфрамаммарной складке у женщин (рис. 1, 3). Его начинают у левого парастернального края и заканчивают у задней подмышечной линии. Направляясь к подмышечной впадине, следуют изгибу ребер. Большую и малую грудные мышцы разделяют в передней части разреза, а переднюю зубчатую мышцу — в задней части разреза.
• Межреберные мышцы разделяют близко к верхней границе ребра, чтобы избежать сосудисто-нервного пучка, и вводят в плевральную полость с помощью ножниц, стараясь не повредить нижележащее раздутое легкое. Интубация правого ствола или временное прекращение вентиляции во время входа в плевральную полость снижают риск повреждения легких. Затем вводят ретрактор Финокьетто, ребра раздвигают (рис. 4). Нижнюю долю левого легкого захватывают щипцами Дюваля и отводят к голове пациента и в стороны, чтобы улучшить доступ к сердцу и грудной аорте.
• У некоторых пациентов с травмами правой половины грудной клетки или сосудов верхнего средостения может потребоваться разрез в виде раковины моллюска («clamshell») для остановки кровотечения и улучшения обзора (рис. 5). Левосторонний торакотомический разрез расширяют через поперечный разрез грудины косторезом или тяжелыми ножницами до симметричной правосторонней торакотомии. Во время разделения грудины обе внутренние грудные артерии пересекают, и после восстановления сердечной деятельности и кровообращения проводят их пережатие или перевязку.

е) Процедура:
• После входа в левую плевральную полость всю свободную кровь удаляют, все источники значительного кровотечения из легкого или грудных сосудов устраняют сначала прямым сдавлением, а затем наложением сосудистых зажимов.
• Следующий шаг — вскрытие перикарда, чтобы ликвидировать тампонаду, устранить повреждения сердца и выполнить прямую сердечную реанимацию с помощью массажа сердца, дефибрилляции и внутрисердечной инъекции лекарств.
• Левый диафрагмальный нерв определяется по боковой поверхности перикарда (рис. 6). При отсутствии тампонады сердца перикард захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами перед нервом и делают небольшой разрез. Однако при тампонаде перикард напряжен, и наложение кровоостанавливающего зажима может быть затруднено. В этих случаях выполняют небольшую перикардиотомию с помощью скальпеля, а затем перикард вскрывают продольно и параллельно диафрагмальному нерву.
• При этом тампонада разрешается, а кровотечение из сердца останавливают путем пальцевого сжатия между большим и указательным пальцами или, при обширных повреждениях предсердий, зажимом для сосудов (рис. 8). При небольших ранениях сердца временный контроль кровотечения может быть достигнут путем введения и надувания катетера Фолея (рис. 9). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного смещения баллона и непреднамеренного прокола баллона во время наложения швов. Нужно избегать чрезмерного давления или натяжения катетера Фолея, так как это может увеличить размеры раны. Кожные скобки можно временно использовать при колотых ранениях, но они будут неэффективны в большинстве случаев огнестрельных ран из-за сопутствующей потери сердечной ткани.
• Рану на сердце закрывают с помощью шва по типу восьмерки, горизонтального матрацного или непрерывного шва, используя нерассасывающиеся нити 2-0 или 3-0 на большой конической игле (рис. 7, 10). Использование прокладок-опор отнимает много времени и в большинстве случаев не требуется, за исключением ситуаций, когда миокард разрывается во время завязывания швов.
Технические аспекты устранения дефектов сердца приведены в отдельной статье на сайте посвященной травмам сердца.

ж) Открытый массаж сердца. Массаж сердца всегда следует выполнять двумя руками. Сжатие сердца одной рукой менее эффективно и может привести к разрыву мышечной ткани большим пальцем (рис. 11). Сердце следует удерживать между двумя ладонями, компрессию нужно проводить от верхушки к основанию.

з) Внутренняя дефибрилляция сердца. Внутреннюю дефибрилляцию сердца следует использовать в случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. Две внутренние сердечные лопатки помещают на переднюю и заднюю стенки сердца, и сердце подвергают току 10—50 Дж (рис. 12).

и) Фармакологическое лечение остановки сердца. При необходимости в левый желудочек можно вводить такие препараты, как эпинефрин (Адреналин*), растворы солей кальция, магния и натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат*).

к) Эпикардиальная стимуляция:
• Интраоперационную и раннюю послеоперационную временную эпикардиальную стимуляцию применяют у пациентов с нарушениями ритма сердца, чтобы улучшить гемодинамическую функцию и подавить тахиаритмии.
• Электроды для стимуляции эпикарда обычно размещают в верхней части передней стенки правого желудочка, один — на верхушке желудочка, а другой — примерно на 1 см ниже (рис. 13). Электроды можно разместить и на левом желудочке.
• Эпикардиальные электроды имеют на одном конце небольшую иглу. Эту иглу используют для поверхностного введения проводов в миокард, после чего иглу отрезают. Некоторые провода слегка свернуты в спираль, чтобы их нельзя было легко сместить. Иглой большего размера на другом конце электрода протыкают грудную стенку и подводят проволоку к поверхности кожи. Затем выведенные наружу провода подключают к кардиостимулятору. Обычные настройки кардиостимулятора — частота пульса 70—90 в минуту и максимальный выходной ток 10 мА (рис. 14).

л) Пережатие аорты. Наиболее доступный участок грудной аорты для пережатия — примерно на 2—4 см выше диафрагмы (рис. 15). Левую нижнюю долю легкого захватывают и отводят вверх зажимом Дюваля, чтобы улучшить обзор аорты. При остановке сердца аорта спадается, и ее трудно отличить от пищевода. Аорта — это первая структура, ощущаемая при скольжении пальцев вдоль левой задней стенки перед позвоночником. Пищевод расположен больше спереди и медиальнее. После интубации можно установить орогастральный зонд, чтобы было проще найти пищевод. Однако это не должно задерживать пережатие аорты. Для улучшения обзора можно рассечь нижнюю легочную связку. Затем с помощью длинных ножниц вскрывают медиастинальную плевру над аортой и накладывают сосудистый зажим. Препарирование аорты должно быть сведено к минимуму из-за риска отрыва межреберных артерий. Зажим аорты удаляют, как только сердечная деятельность восстанавливается и начинает прощупываться пульс на сонной артерии.

м) Воздушная эмболия. У пациентов с остановкой сердца или тяжелой аритмией в сочетании с повреждением камер сердца с низким давлением, повреждением легких или крупных вен следует подозревать воздушную эмболию (рис. 16). Иногда в коронарных венах можно увидеть пузырьки воздуха. В этих случаях следует немедленно начать искать источник воздуха с последующей аспирацией воздуха из желудочков с помощью иглы.

н) Окклюзия корня легкого. Окклюзию корней легких можно применять в случаях травмы легких в сочетании с сильным кровотечением или воздушной эмболией. Пальцевая окклюзия ворот может быть достигнута путем сдавливания структур ворот между указательным и большим пальцами. Альтернативный вариант — наложение сосудистого зажима.

о) Перекрут корня легкого. Это альтернативный подход к окклюзии ворот пальцами или зажимом. Нижнюю легочную связку разделяют, чтобы не повредить нижнюю легочную вену. Эта связка представляет собой двойной слой плевры, соединяющий нижнюю долю легкого со средостением и медиальной частью диафрагмы. Затем нижнюю долю поворачивают кпереди над верхней долей, чтобы перекрыть сосудистую сеть, и накладывают подкладки для лапаротомии, чтобы предотвратить раскручивание. Окклюзия корня легкого сосудистым зажимом быстрее и менее травматична, чем перекрут корня.

л) Предсердная инфузия. Создание венозного доступа у пациентов в тяжелом состоянии может вызывать затруднения. В качестве варианта можно выполнять прямое переливание в правое предсердие. Нерассасывающуюся нить 2-0 используют для наложения кисетного шва в правом предсердии. Затем накладывают зажим Сатинского и ножницами вскрывают предсердие. После этого в предсердие вводят катетер Фолея или трубку большого калибра для внутривенного введения и затягивают кисетный шов (рис. 17).

м) Закрытие разреза:
• Торакотомический разрез должен быть закрыт в операционной с оставлением дренажной трубки/трубок, как описано в статье на сайте «Дренирование плевральной полости».
• Контроль повреждений (КП) с помощью временного закрытия торакотомного разреза может потребоваться пациентам со стойкими нарушениями ритма сердца или пациентам с высоким риском остановки сердца во время фазы реанимации в ОПТ. В этих случаях спасти жизнь может немедленный доступ к сердцу для его массажа.
Временное закрытие разреза лучше всего достигается с помощью техники VAC.

н) Советы и возможные проблемы:
• К распространенным ошибкам при выполнении разреза относят следующие: а) низкое расположение разреза, приводящее к повышению риска повреждения приподнятой диафрагмы и плохому обзору верхней части сердца; б) несоответствие разреза изгибу ребер; в) разделение межреберных мышц скальпелем с риском повреждения нижележащего раздувшегося легкого; г) слишком близкое расположение разреза к грудине, сопровождаемое повреждением левой внутренней грудной артерии, что может быть особенно проблематично, если его не распознать сразу же.
• К распространенным ошибкам при пережатии аорты (аорта — первая структура, которую можно ощутить при скольжении пальцами по левой задней стенке слева от позвоночника) относят: а) пережатие пищевода — назогастральный зонд может помочь в идентификации пищевода, который расположен спереди и медиальнее по отношению к аорте; б) повреждение пищевода; в) отрыв межреберных артерий; г) попытка пережать спавшуюся аорту без препарирования плевры.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции установки монитора внутричерепного давления"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022