а) Топографическая анатомия:
• Головной мозг покрывают три мозговые оболочки: твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка и мягкая мозговая оболочка.
— Твердая мозговая оболочка — самая толстая и прочная оболочка, которая прикрепляется к внутренней поверхности черепной кости, особенно прочно вдоль швов. Она содержит менингеальные артерии.
— Паутинная оболочка представляет собой тонкую оболочку под твердой мозговой оболочкой. На ее внутренней поверхности расположены многочисленные тонкие трабекулы, уходящие вглубь в субарахноидальное пространство.
— Мягкая мозговая оболочка — тонкая оболочка, которая покрывает поверхность головного мозга, проникая в борозды и расщелины.
• Из-за плотного прилегания твердой мозговой оболочки к внутренней части черепа для их разделения требуется значительная сила. Напротив, отделение твердой мозговой оболочки от субарахноидальной оболочки может происходить с относительно небольшим усилием.
• Средняя менингеальная артерия берет начало от наружной сонной артерии. Она проходит через остистое отверстие и разветвляется на переднюю, среднюю и заднюю ветви с различным рисунком. Это частый источник кровотечения при острых эпидуральных гематомах (ЭДГ).
• Соединительные вены соединяют поверхностные корковые вены с сагиттальным синусом, образованным твердой мозговой оболочкой. Они служат частым источником кровотечения при острых субдуральных гематомах (СДГ).

б) Общие принципы:
• Острые ЭДГ и СДГ обычно вызываются тупыми механизмами (например, автомобильной аварией, падением, нападением).
• ЭДГ развивается, когда кровь скапливается в пространстве между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. СДГ возникает, когда кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой (рис. 1).
• ЭДГ часто возникают из-за повреждения менингеальных артерий (обычно средней менингеальной артерии), при переломах костей черепа в височной области. К ЭДГ также могут привести разрыв твердой мозговой оболочки венозного синуса или кровотечение при переломе черепа. Гематома расположена между внутренней пластинкой костей черепа и твердой мозговой оболочкой.
• Несмотря на то, что височная область выступает наиболее частым местом формирования ЭДГ, они могут образовываться практически в любом месте полости черепа (рис. 2).
• Острые СДГ обычно вызываются кровотечением из-за повреждения паренхимы головного мозга или из-за разрыва мостовидных вен, которые соединяют корковые поверхностные вены с сагиттальным синусом твердой мозговой оболочки (рис. 3). Гематома располагается между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой.
• Острая ЭДГ имеет вид высокоплотного двояковыпуклого очага, часто связанного с переломом кости черепа над ней. Как правило, она не пересекает линии швов (рис. 4). Острая СДГ имеет форму полумесяца, который может пересекать линии швов.
• У пациентов с ЭДГ/СДГ возможен широкий спектр клинических проявлений от легкой головной боли до комы. Классический «светлый промежуток» (кратковременная потеря сознания с выздоровлением и последующим неврологическим ухудшением) наблюдается только у половины пациентов с острой ЭДГ.
• Обычно ЭДГ бывают вызваны артериальными источниками кровотечения, в связи с чем часто сопровождаются более быстрым прогрессированием неврологических нарушений. С другой стороны, СДГ часто вызваны венозными источниками. Кровь при этом может накапливаться и обусловливать неврологические нарушения с более медленным прогрессированием.
• Часто для предотвращения смерти и долгосрочной функциональной инвалидизации требуется экстренная хирургическая эвакуация ЭДГ или СДГ путем трепанации черепа.
• Острые СДГ обычно бывают вызваны кровотечением при повреждении паренхимы головного мозга или переходных вен, пересекающих субдуральное пространство. Соединительные вены соединяют поверхностные корковые вены с сагиттальным синусом, образованным твердой мозговой оболочкой.
• У пожилых людей вероятность развития СДГ повышается из-за церебральной атрофии, связанной с повышенной хрупкостью и натяжением соединительных вен. С другой стороны, у них меньше вероятность развития ЭДГ из-за фиброза и более прочного прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу.

в) Показания к хирургическому вмешательству:
• Решение о хирургической эвакуации ЭДГ или СДГ обычно основывается на оценке различных клинических, системных и визуализационных данных. Важный метод — неврологическое обследование, в том числе определение показателя по шкале комы Глазго (ШКГ), зрачковой реакции и изменений в двигательной сфере. Следует учитывать повреждения иных областей, гемодинамическую нестабильность, коагулопатию и сопутствующие заболевания. Другая объективная информация, которая влияет на процесс принятия решения, включает результаты компьютерной томографии (КТ), например, крупная ЭДГ у пациента с изолированной головной болью, и высокое ВЧД у пациентов с монитором.
• Лекарственная терапия ЭДГ или СДГ и методы снижения повышенного ВЧД включают подъем изголовья кровати, седацию и интубацию по мере необходимости, умеренную гипервентиляцию, терапию гиперосмолярными растворами, коррекцию коагулопатии, контроль эпилептической активности, в перспективе — барбитуратную (искусственную) кому.
• Хирургическая эвакуация обычно рекомендована взрослым пациентам с объемом ЭДГ >30 см3 по данным КТ независимо от показаний ШКГ. Хирургическая эвакуация также может потребоваться пациентам с оценкой по шкале ШКГ <9, анизокорией, толщиной гематомы >15 мм или смещением срединных структур >5 мм при КТ. У пациентов детского возраста с острой ЭДГ вероятность возникновения потребности в операции часто ниже, чем у взрослых. Важную роль может играть и локализация ЭДГ. Так, ЭДГ в височной области и задней черепной ямке требуют эвакуации чаще из-за их склонности вызывать уникальное вклинение головного мозга и гидроцефалию или сдавление ствола мозга соответственно.
• Показания к хирургической эвакуации острой СДГ чаще всего включают толщину гематомы >10 мм или смещение срединных структур >5 мм на КТ (независимо от оценки по ШКГ), анизокорию, стойкое повышение ВЧД >20 мм рт.ст.

г) Специальные хирургические инструменты:
• Для экстренной трепанации черепа необходимо подготовить следующие инструменты: зажимы для скальпа Ренея, ручную дрель Хадсона или пневматическую дрель, фрезы, проволочную пилу Джильи или электрическую пилу для кости (рис. 5).
• Рекомендовано использовать налобный фонарь и хирургические лупы.
• Кровоостанавливающие средства (например, окисленная целлюлоза, желатиновая губка и т. д.).

д) Расположение пациента:
• Пациента помещают в положение лежа на спине под наркозом с поджатыми руками. Голова обычно приподнята над уровнем сердца (как правило, при обратном положении Тренделенбурга) для улучшения венозного оттока и снижения ВЧД. При расположении гематомы в задней черепной ямке или затылочной области может потребоваться положение лежа на животе.
• Голова пациента повернута на противоположную краниотомии сторону на 0—15° от горизонтальной плоскости. Для облегчения поворота головы подкладывают плечевой валик. Особенно это требуется пациентам с возможной травмой шейного отдела позвоночника, которым показана жесткая фиксация воротником.
• Голову пациента поддерживают подушкой в виде бублика или держателем для головы в форме подковы. Системы фиксации Мэйфилда в большинстве случаев в положении лежа на спине не требуются.

е) Разрез для краниотомии:
• Кожу головы целиком или только кожу задействованной ипсилатеральной области бреют, обрабатывают и обкладывают стерильным хирургическим бельем. Перед разрезом кожи следует ввести пациенту профилактическую дозу антибиотика.
• Точное расположение разреза варьируется в зависимости от локализации гематомы, но он никогда не доходит до средней линии в верхней части черепа.
• Обычно разрез начинают от скуловой дуги перед козелком (рис. 6). Его продолжают до (1) верхушки головы, (2) наружного затылочного выступа и (3) макушки головы, заканчивая у линии роста волос. Необходимо всегда внимательно относиться к срединным структурам (и избегать их).
• Кровотечение в коже черепа контролируют с помощью электрокоагуляции, для достижения гемостаза по краю разреза на коже черепа накладывают зажимы Ренея (рис. 7). Височную фасцию и мышцы разделяют, а скальп и кожномышечный лоскут височной мышцы поднимают одним блоком, чтобы избежать повреждения лобной ветви лицевого нерва (рис. 8).

ж) Возможные технические трудности:
• Следует всегда помнить о расположении средней линии. Нужно стараться не затрагивать среднюю линию в верхней части черепа, чтобы не повредить сагиттальный синус.
• Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лобную ветвь лицевого нерва, расположенную на 1 см впереди козелка.

з) Просверливание отверстий и удаление костных лоскутов:
• У пациентов с обширными поражениями полушарий (обычно СДГ) просверливают четыре отверстия с помощью ручной дрели или пневматической/электриче-ской дрели. Отверстия располагают в следующих местах (рис. 9): (1) чешуя височной кости (тонкая часть височной кости над корнем скуловой кости); (2) теменная область; (3) лобная область; (4) птерион (область позади скуловой дуги лобной кости).
• У пациентов с локализованной (ограниченной) ЭДГ (например, височной локализации) можно просверлить три отверстия вокруг границ гематомы. При ЭДГ скопление крови часто обнаруживают сразу после просверливания отверстия.
• Отверстия можно создавать с помощью ручной или пневматической дрели. Сверло всегда располагают перпендикулярно черепу.
• Ручную дрель следует продвигать осторожно с помощью заостренной насадки (первое сверло) до тех пор, пока не будет просверлена внутренняя пластинка кости черепа, за которой покажется твердая мозговая оболочка. Затем сверло с большей кривизной (второе/третье) используют для расширения отверстия.
• Пневматическую дрель выключают при проникновении через внутреннюю пластинку кости черепа. Кюреткой или кусачками удаляют оставшиеся костные фрагменты.
• Твердую мозговую оболочку отсекают от внутренней поверхности черепа с помощью диссектора Пенфилда или углового инструмента Фукусимы, чтобы предотвратить нарушение целостности твердой мозговой оболочки и ткани головного мозга под ней (рис. 10). Кровотечение из края кости контролируют костным воском.
• Затем отверстия соединяют с помощью пневматической костной пилы, краниотома (рис. 11). Между черепом и твердой мозговой оболочкой можно поместить тонкую металлическую полоску. Краниотом также имеет защитную пластину. Впоследствии костный лоскут осторожно отделяют от подлежащей твердой мозговой оболочки (рис. 12). На этом этапе следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать повреждения срединных структур (сагиттального синуса). Костный лоскут помещают в стерильное место.
• У пациентов с ЭДГ гематома на этом этапе может быть эвакуирована, а поврежденный кровоточащий сосуд при этом можно определить и коагулировать. Чтобы предотвратить повторное скопление крови, твердую мозговую оболочку прикрепляют к окружающей кости.
• При СДГ твердую мозговую оболочку разрезают крестообразным, звездчатым или полукруглым разрезом (рис. 13). Твердую мозговую оболочку прикрепляют, а гематому эвакуируют путем аккуратной аспирации и орошения.

и) Возможные технические трудности:
• Чтобы избежать повреждения верхнего сагиттального синуса или грануляций паутинной оболочки из-за просверливания отверстий в лобной и теменной области, эти отверстия следует проделывать на расстоянии не менее 1—2 см от средней линии.
• Дополнительно костная ткань в основании височной кости может быть удалена с использованием одно- и двухфазных кусачек для достижения полной декомпрессии медиальных структур височной доли (крючок), обводных цистерн и ствола головного мозга.

к) Эвакуация гематомы и остановка кровотечения:
• Основные цели операции по данному показанию — удаление гематомы, достижение гемостаза и предотвращение повторного скопления крови.
• Может потребоваться активное купирование коагулопатии с использованием продуктов крови (например, свежезамороженной плазмы, концентрата протромбинового комплекса, тромбоцитарной массы).
• При обнаружении гематомы сгусток удаляют с помощью щипцов, орошения и/или аспирации. Источником кровотечения могут быть: (1) поврежденная артерия; (2) поврежденная вена; (3) поврежденная паренхима головного мозга; (4) перелом фрагментов кости; (5) венозный синус. Источник кровотечения не всегда удается идентифицировать во время операции (особенно при венозном кровотечении после тромбирования вены и свертывания крови к моменту операции).
• Поврежденную артерию можно прижечь с помощью биполярного коагулятора. Следует избегать коагуляции неповрежденных вен, так как это может вызвать обширный венозный инфаркт. Для достижения гемостаза можно использовать несколько типов местных гемостатических агентов (например, окисленную целлюлозу, желатиновую губку).

л) Возможные технические трудности:
• Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать ятрогенного повреждения паренхимы головного мозга при эвакуации гематомы с помощью аспирационного наконечника или любых других инструментов. Для защиты мозга можно использовать различные ватные или марлевые салфетки или ткани.
• Для остановки кровотечения за пределами области воздействия может потребоваться дополнительное удаление кости. Следует избегать попыток достижения гемостаза без прямого контроля зрения (например, под окружающим черепом), так как это может вызвать дальнейшее повреждение сосудов или паренхимы головного мозга.

м) Закрытие:
• После удаления гематомы и остановки кровотечения можно выполнить прием Вальсальвы, чтобы убедиться в достижении полноценного гемостаза.
• При ЭДГ может быть выполнен небольшой разрез на твердой мозговой оболочке, чтобы исключить наличие сопутствующей СДГ.
• По возможности твердую мозговую оболочку герметично ушивают. При выраженном отеке головного мозга костный лоскут не возвращают на место (трепанация черепа). Для защиты головного мозга перед ушиванием скальпа часто используют наложение заменителя твердой мозговой оболочки.
• Следует принять решение о необходимости возврата костного лоскута и дренирования эпидурального пространства. Мы предпочитаем использовать круглые дренажи (дренажи Блейка или Джексона-Пратта), которые легче удалить у постели больного. Дренажи можно вывести через просверленное отверстие и провести через кожу головы сбоку от разреза.
• Чтобы предотвратить развитие или рецидив ЭДГ в послеоперационном периоде, твердую мозговую оболочку можно прикрепить к окружающей кости по окружности путем просверливания небольших отверстий в окружающих костных краях и подшивания твердой мозговой оболочки к этим отверстиям с помощью швов нитью Neurilon 4-0.
• В послеоперационном периоде может потребоваться мониторинг ВЧД. Монитор можно разместить (часто напротив операционного поля) до, во время или после операции.
• При отсутствии отека головного мозга костный лоскут возвращают и фиксируют обратно на дефекте черепа с помощью стандартных пластин для фиксации кости. Однако при выраженном отеке головного мозга сделать это проблематично (рис. 14). Краниопластику выполняют позже либо стерильным аутологичным черепным лоскутом (размещение подкожного слоя или криоконсервация), либо заменителями кости (например, титаном или фосфатом кальция).
• При необходимости под сухожильным шлемом можно разместить отдельный дренаж. Края височной фасции сводят. После орошения закрытие кожи головы производят в два слоя (сухожильный шлем, кожа).

н) Возможные технические трудности:
• При выраженном отеке головного мозга костный лоскут не возвращают (декомпрессивная краниэктомия).

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022