а) Топографическая анатомия:
• Хрящевые и костные структуры гортани включают подъязычную кость, а также щитовидный и перстневидный хрящи. Трахея начинается ниже перстневидного хряща (рис. 1).
• Подъязычная кость, щитовидный хрящ и хрящ трахеи представляют собой неполные кольца, сзади имеющие перепончатые стенки. Перстневидный хрящ, напротив, имеет вид целостного кольца, образующего важное структурное соединение для мышц и связок гортани. Перстневидный хрящ позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей за счет поддержания открытого каркаса гортани.
• Эластический конус гортани расположен между щитовидным и перстневидным хрящами по средней линии спереди. Он расположен непосредственно под кожей, благодаря чему может обеспечивать прямой и легкий доступ к дыхательным путям. Эластический конус ограничен сверху щитовидным хрящом, снизу — перстневидным хрящом, а сбоку — парными перстнещитовидными мышцами. У взрослых он имеет длину примерно 1 см и ширину 2—3 см (рис. 2, А).
• Голосовые связки заключены в щитовидном хряще, располагаясь примерно в 1 см от верхней границы эластического конуса.
• Эластический конус находится примерно на расстоянии ширины четырех пальцев от яремной вырезки грудины.

б) Общие принципы:
• Крикотиреотомия — это экстренная хирургическая операция по обеспечению проходимости дыхательных путей, когда попытки оротрахеальной интубации или методы восстановления проходимости дыхательных путей, такие как использование ларингеальной маски, оказались безуспешными.
• Выбор открытой или чрескожной техники определяют личные предпочтения и опыт врача.
• Решающее значение имеет быстрая идентификация поверхностных анатомических ориентиров. У большинства пациентов выемка щитовидного хряща легко визуализируется или по крайней мере пальпируется спереди по средней линии. При пальпации непосредственно каудаль-нее щитовидного хряща обнаруживается плавное углубление, эластический конус, служащий целью для крикотиреотомии.
• У некоторых пациентов эта анатомическая структура может определяться плохо. Это возможно у пациентов с ожирением и с травмой шеи, особенно при наличии обширной гематомы. У таких пациентов быстро найти эластический конус можно с помощью метода четырех пальцев (рис. 2, Б). Для этого нужно положить на шею пациенту четыре вытянутых пальца так, чтобы мизинец руки касался яремной вырезки грудины. Указательный палец хирурга при этом указывает на место возможного разреза, то есть на эластический конус.
• Крикотиреотомия имеет относительные противопоказания для пациентов детского возраста (до 12 лет), у которых повышен риск отдаленных осложнений, прежде всего развития стеноза. В таких случаях предпочтительна транстрахеальная игольчатая струйная вентиляция легких.
• Следует соблюдать осторожность при выполнении крикотиреотомии у пациентов с повреждениями дыхательных путей. Подозрение на пересечение трахеи дистальнее эластического конуса служит противопоказанием к крикотиреотомии.
• В плановом переводе крикотиреотомии в трахеостомию нет необходимости.

в) Специальные инструменты:
• Набор инструментов для открытой крикотиреотомии должен включать эндотрахеальные и трахеостомические трубки (размер 6), скальпель, трахеальный крючок, ретракторы Сенна, зажим Келли, ножницы Метценбаума и щипцы. В качестве альтернативы можно использовать и коммерчески доступные наборы для чрескожной крикотиреотомии (рис. 3).
• Должны быть доступны отсос, соответствующее освещение и детектор СО₂ в конце выдоха.

г) Расположение пациента:
• При отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника шею следует разогнуть. При этом гортань перемещается кпереди, что облегчает доступ к эластическому конусу. Если необходимо соблюдать меры предосторожности ввиду возможного повреждения позвоночника, крикотиреотомии может быть выполнена в нейтральном положении шеи.

д) Методика открытой крикотиреотомии:
• После определения ориентира эластического конуса, как описано выше, фиксируют гортань недоминирующей рукой, используя указательный и большой пальцы для натяжения кожи над конусом.
• Выполняют вертикальный разрез кожи длиной примерно 3—4 см с центром над эластическим конусом (рис. 4). Предпочтителен именно вертикальный разрез кожи, так как при выполнении поперечного разреза есть риск повреждения передних яремных вен с двух сторон, что вызовет кровотечение, затруднит визуализацию и в целом усложнит процедуру. При наличии же достаточного опыта приемлемым может быть и поперечный разрез.
• После разреза кожи находят эластический конус внутри разреза и затем недоминирующей рукой фиксируют дыхательные пути, взявшись за гортань (рис. 5).
• С помощью скальпеля разделяют эластический конус в поперечном направлении и продляют разрез вбок примерно на 1 см в каждую сторону, чтобы охватить всю ширину конуса (рис. 6). Выполняют разрез над нижней частью эластического конуса вдоль верхней границы перстневидного хряща, чтобы не повредить перстнещитовидную артерию, которая проходит через верхнюю половину эластического конуса.
• Вставляют трахеальный крючок в верхний конец разреза на эластическом конусе и отводят щитовидный хрящ краниально и вверх (рис. 7). Это позволяет зафиксировать трахею и поддерживает крикотиреотомическую рану в открытом виде.
• Теперь в дыхательные пути по направлению к бифуркации трахеи может быть введен буж (рис. 8). Эндотрахеальную или трахеостомическую трубку можно предварительно установить на буж, а затем направить прямо в дыхательные пути. Как вариант, вместо бужа для введения трубки можно использовать обтуратор трахеостомической трубки. После введения в дыхательные пути можно вводить внутреннюю канюлю.
• Как только трубка окажется в дыхательных путях, наполняют манжету 10 см³ воздуха. Следует убедиться в размещении в дыхательных путях с помощью детектора CO₂ и аускультации дыхательных шумов в легких с двух сторон.
• Закрепляют трубку швами (рис. 9). Если была введена трахеостомическая трубка, накладывают швы непосредственно через трахеостомическое устройство и накладывают трахеальные стяжки. Если была введена эндотрахеальная трубка, вокруг нее можно провести шов, чтобы закрепить ее. После этого можно продолжить вентиляцию.

е) Методика чрескожной крикотиреотомии:
• Определяют перстнещитовидное пространство, используя яремную вырезку грудины, а также щитовидный и перстневидный хрящи в качестве внешних ориентиров (рис. 10). У пациентов с короткой и толстой шеей или обширными гематомами перстнещитовидное пространство можно определить с помощью техники четырех пальцев, описанной выше.
• Фиксируют щитовидный хрящ между большим и средним пальцами недоминирующей руки и выполняют небольшой (5—10 мм) вертикальный разрез кожи над перстнещитовидным пространством.
• Вводят иглу с ангиокатетером, соединенную со шприцем, предварительно заполненным изотоническим раствором натрия хлорида, в дыхательные пути через эластический конус, направив ее в сторону бифуркации трахеи под углом 45° к коже.
• По мере продвижения иглы создают отрицательное давление в шприце. Попадание в трахею ощущается как отчетливый щелчок, и в шприц при аспирации начнут попадать пузырьки воздуха.
• Фиксируют ангиокатетер, лежащий над иглой вдыхательных путях, недоминирующей рукой, а доминирующей извлекают иглу и шприц, а затем продевают нить в дыхательные пути через катетер в эластическом конусе.
• Предварительно вводят расширитель в просвет крикотиреотомической трубки и вставляют его по проводнику в дыхательные пути (рис. 11).
• Удаляют расширитель и проволочный проводник вместе, как только трубка для крикотиреотомии будет установлена на место.
• Накачивают манжету трахеостомы путем введения 10 см³ воздуха (ее расположение в дыхательных путях подтверждается определением СО₂ и аускультацией грудной клетки). Закрепляют трубку на коже.

ж) Советы и возможные проблемы:
• Крикотиреотомия может быть сложной процедурой у пациентов с короткой и толстой шеей или при наличии обширной гематомы шеи. Очень важно знание анатомии гортани и стратегии быстрого выявления поверхностных ориентиров, таких как методика четырех пальцев.
• Следует помнить, что в некоторых случаях нужно выполнять более крупный разрез кожи, особенно у пациентов с ожирением и при неясной анатомии. Если кожный разрез будет слишком маленьким, это может помешать идентификации эластического конуса или введению трубки через крикотиреотомическую рану.
• Вертикальный разрез кожи предпочтительнее поперечного, так как позволяет избежать повреждения передних яремных вен. Разрез на эластическом конусе следует делать в поперечном направлении.
• Разрез кожи должен располагаться по центру эластического конуса. Если выполнить разрез кожи слишком низко, он обнажит перешеек щитовидной железы, что увеличивает риск его травмирования или кровотечения. Слишком высокий разрез может привести к случайному проникновению в щитовидно-подъязычное пространство или к повреждению голосовых связок.
• Опасным осложнением может стать проведение трубки в подкожные ткани вместо дыхательных путей. Чтобы избежать этого, поместите трахеальный крючок под перстневидный хрящ и обездвижьте трахею, втягивая ее вверх и к шее пациента. Это позволяет вводить буж в дыхательные пути под прямым контролем зрения.
• При сложных процедурах, когда скальпель погружается глубоко в дыхательные пути, либо буж или расширитель вводят с переднезадним направлением, а не с направлением вниз по направлению к бифуркации трахеи, возможна перфорация задней стенки дыхательных путей.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции дренирования плевральной полости (введения торакостомической трубки)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022