В отморожении кисти все те факторы, которые играют роль при местном отморожении кожи лица, приобретают особое значение. Отморожения относительно больших поверхностей кисти могут возникать даже под влиянием не особенно низкой температуры, при сильном северном или восточном ветре, на влажной кисти при продолжительной неподвижности тела, при голодании, во время сна, при наличии токсических влияний (алкоголь, никотин, снотворные), в кахектическом состоянии больного (потеря крови) и при нарушении кровообращения (коллапс, шок).
Особенно чувствительны к низкой температуре новорожденные и пожилые люди. Лица, страдающие ангиспатическими состояниями (акроциансз, эритралгия, мигрень, отек Квинке, кишечный спазм), обладают так называемой «криаллергией» к холоду и особенно к холодной воде.
Отморожение развивается по определенным стадиям. После местных коллоидно-химических изменений («Kaltegelosirung») клетки и межклеточная жидкость превращаются в лед. Отморожение распространяется снаружи кнутри. Сначала изменяется паренхима, а затем — ядра клеток. На пальцах, кроме трех степеней местного отморожения, может встречаться и полное ледяное превращение, при котором они ломаются как стекло.
Сосуды пальцев и кисти особенно хорошо демонстрируют три этапа реакции, наступающей под влиянием низкой температуры: анемия и анестезия, реактивная гиперемия, паралич вазодвигательных нервов. Частыми исходами являются трембангит, эндофлебит, но может наступить и гангрена.
После продолжительного действия холода мускулатура теряет поперечную полосатость, эластические волокна разрушаются и наступает атрофия. Кисти, как это выявляется и на рентгенограмме, подвергаются атрофии, некрозу, позже наблюдается пери- и эндостальное новообразование кости. Может возникать и ложная spina ventosa. Невралгия на кисти наступает редко, однако потеря чувствительности по типу перчатки после отморожения наблюдается как типичная форма анестезии. Остаточные явления проявляются в виде пигментации кожи и дистрофии ногтей.
Отморожения в конечном счете имеют в своей основе ишемию (спазм + ангит) и физико-химические изменения клеточного состава. Тяжелые повреждения тканей открывают ворота для инфекции, а также рожистого воспаления и тромбофлебитов, исходящих из демаркационной линии.
Профилактика отморожений кисти. Среди лиц, подверженных влиянию низкой температуры в связи с их профессией, занятиями спортом или воинской службой, следует проводить просветительную работу о необходимости пользования рациональной одеждой.
При лечении отморожений нельзя забывать о том, что вредное действие гипоксемии наступает именно в связи с очень быстрым согреванием конечностей. Причина этого заключается в том, что в то время, когда на периферии обмен веществ усиливается, спазм центральных сосудов еще держится (ниже 6° С), таким образом недостаток кислорода выступает на первый план. Образование вазоактивных аминов усиливает агглютинацию, стаз и тромбоз сосудов. Итак, по сути дела наступают уже не расстройства от отморожения, а, как отмечает Киллиан, вредное действие обогревания.
Обогревание отмороженной кисти должно быть медленным, — это основное требование. Достичь комнатной температуры разрешается только в течение 2—3 часов. Наиболее правильно погружать кисть в воду температурой +6° С, а затем эту температуру следует постепенно повышать. (Комнатная температура при наличии обогревания является слишком высокой, поэтому и вредной.)
Во время обогревания больной должен выполнять кистью активные движения для улучшения кровообращения. Протирать отмороженную кисть снегом вредно, так как при этом на коже возникают мелкие повреждения и увеличивается опасность инфекции. При наличии местного отморожения медикаменты играют второстепенную роль. После обогревания кисти нельзя забывать о профилактике столбняка и об иммобилизации кисти. Пузыри удаляются в более позднее время, в условиях асептической операционной.
При наличии ишемических состояний наиболее эффективной является новокаиновая блокада звездчатого узла. Восстановительные операции на кисти могут быть произведены только после отграничения отмерших тканей, так как при этих операциях могут быть использованы оставшиеся живые ткани. При лечении припухлостей, образующихся при отморожении, отличные результаты получены при местном применении гидрокортизона (преднизолон). Он заменяет рентгеновское облучение.
Случай гангрены всех пальцев на почве отморожения и хирургическое восстановление кисти
Один из случаев Рудольфа Коша — гангрена всех пальцев обеих кистей от отморожения — показан на рисунке. Носильщик 54 лет при температуре в —10° С в течение часа носил в обеих руках тяжелые чемоданы (зимой 1956 года).
Затем, по дороге домой заметил, что концы пальцев стали белыми и потеряли чувствительность. Дома были применены примочки горячим (!) отваром ромашки. На другой день пальцы опухли и стали синими. В течение 10 дней находился под наблюдением в отделении кожных болезней, откуда переведен к нам по поводу гангрены всех пальцев. Состояние при поступлении показано на цветных фотографиях. Предрасполагающие к отморожению факторы в анамнезе выявить не удалось.
Осцилляция была нормальной. Через пять недель отмершие пальцы были удалены, а после заживления раны кисти были неспособны выполнять захват — это состояние показано на рисунке. На первой кисти удалена II пястная кость и произведена фалангизация большого пальца. На левой кисти— фалангизация I, II и V пальцев и удалены рубцовоизмененные участки кожи.
Вследствие этих операций кисть этого пожилого человека снова стала способной выполнять функцию захвата. Оставшиеся культи подвижны, и он научился за короткий срок хорошо ими пользоваться. В настоящее время работает кассиром.
