1. Принцип кинематического выравнивания - совмещение осей бедренного и тибиального компонентов с тремя осями собственного коленного сустава
2. Первая цель операции - восстановление индивидуальных линий суставных поверхностей, угла и оси конечностей
3. Вторая цель операции - восстановить пассивную подвижность, силы в большеберцовом отделе и приводящий момент в области коленного сустава без мобилизации связок
4. Методика измерений (с проверкой) для установки бедренного компонента в соответствии с ориентацией собственной суставной поверхности
5. Методика измерений (с проверкой) для установки тибиального компонента в соответствии с ориентацией собственной суставной поверхности
6. Методика кинематического выравнивания позволяет скорректировать выраженную варусную деформацию без мобилизации связок
7. Методика кинематического выравнивания позволяет скорректировать выраженную вальгусную деформацию без мобилизации связок
8. Кинематическое выравнивание обеспечивает низкий риск несостоятельности тибиального компонента, низкий риск нестабильности надколенника и высокую 10-летнюю выживаемость имплантатов
9. Заключение
10. Список литературы и применяемых сокращений

В этой статье на сайте описываются принципы кинематического выравнивания (КВ) и хирургической техники позиционирования компонентов с использованием десяти измерений, ручных инструментов и девяти контрольных проверок. Методика КВ находит все более широкое применение. По данным четырех метаанализов, трех рандомизированных исследований и национального многоцентрового исследования, методика КВ при выполнении ТЭКС позволяет значимо уменьшить болевой синдром, улучшить функцию и амплитуду сгибания, а также достичь более естественного ощущения коленного сустава, чем методика МВ.

В двух рандомизированных исследованиях, в которые не включали пациентов с тяжелыми предоперационными деформациями коленного сустава, были получены сходные клинические результаты. При КВ оси бедренного и тибиального компонентов совмещают с тремя осями собственного коленного сустава без ограничений по степени предоперационной деформации. Восстановление индивидуальных параметров (таких как собственная ось конечности, угол Q-угол и суставные поверхности) требует точной имплантации компонентов в соответствии с осями.

Восстановление пассивной подвижности, сил в тибиальном отделе, приводящего момента в области коленного сустава и походки без мобилизации связок обеспечивает сбалансированный результат ТЭКС и длительную выживаемость имплантата. Ниже описаны методика измеряемого КВ с использованием ручных инструментов, последовательность измерения положения костей и толщины резекции, интраоперационное внесение результатов измерений в контрольный лист (рис. 1) и использование схем принятия решений при балансировке промежутков при выполнении ТЭКС с использованием вкладышей для сохранения или замещения ЗКС (с осью вращения в медиальном отделе) (рис. 2, 3).

Измерение толщины резекции бедренной и большеберцовой костей с помощью штангенциркуля позволяет с высокой воспроизводимостью восстановить собственную ориентацию суставных поверхностей. Резецированные участки и компоненты должны совпадать по толщине (±0,5 мм), при этом следует учитывать износ хряща и костной ткани, а также ширину пропила (1 мм). Измерение с помощью штангенциркуля — простой, надежный и недорогой метод проверки, который необходимо обязательно использовать при выполнении КВ с использованием ручных инструментов, индивидуальных направителей, компьютерной навигации и робототехники. Приводятся примеры выполнения ТЭКС с КВ без мобилизации связок у пациентов с выраженной вальгусной или варусной деформацией и сгибательной контрактурой.

Наконец, объясняются причины, по которым ТЭКС с КВ обеспечивает низкий риск неудовлетворительных результатов при имплантации тибиального компонента, низкий риск возникновения пателлофеморальной нестабильности и высокую 10-летнюю выживаемость имплантатов.

а) Принцип кинематического выравнивания - совмещение осей бедренного и тибиального компонентов с тремя осями собственного коленного сустава. Термин «КВ» указывает на то, что хирург совмещает оси бедренного и тибиального компонентов с тремя осями собственного коленного сустава, не выполняя мобилизацию связок и не изменяя степень предоперационной деформации (варусной, вальгусной, сгибательной или разгибательной).

Правильность резекции бедренной и большеберцовой костей измеряют с помощью штангенциркуля и подтверждают, что положение компонентов соответствуют собственным суставным поверхностям, а их оси соответствуют трем кинематическим осям собственного коленного сустава (рис. 4). Первая ось проходит через собственную бедренную кость и соединяет центры окружностей, в которые вписаны задние части мыщелков, в диапазоне движений от 20 до 120° (как ось между двумя колесами).

Эта ось определяет дугу сгибания и разгибания большеберцовой кости относительно бедренной. Вторая ось проходит через собственную бедренную кость параллельно первой оси (в среднем на 10 мм кпереди и 12 мм проксимальнее). Эта ось определяет дугу сгибания и разгибания надколенника относительно бедренной кости. Плоскость сгибания-разгибания лежит перпендикулярно двум бедренным осям (при разогнутой голени). Третья ось проходит через собственную большеберцовую кость и лежит перпендикулярно двум бедренным осям и линиям суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Эта ось определяет внутреннюю и наружную ротацию большеберцовой кости относительно бедренной.

Поскольку три кинематические оси практически параллельны или перпендикулярны линиям собственных суставных поверхностей, установка бедренного и большеберцового компонентов в соответствии с линиями суставных поверхностей (с учетом износа хряща и ширины пропила) обеспечивает восстановление трех кинематических осей, что позволяет сохранить длины коллатеральных связок, ЗК.С и поддерживающих связок в состоянии покоя.

б) Первая цель операции - восстановление индивидуальных линий суставных поверхностей, угла и оси конечностей. Основная цель ТЭКС с КВ заключается в восстановлении линий суставных поверхностей, угла Q и оси конечности — параметров, уникальных для каждого пациента.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что ось конечности до развития ОА редко бывает нейтральной, то есть когда Н КА составляет 0°. Согласно опубликованным данным, у лиц, живущих в США, Корее, Индии и Бельгии, диапазон угла НКА составляет 7—12° при конституциональном варусе и —4...—16° при конституциональном вальгусе. Следовательно, при конституциональном варусе и вальгусе МВ приводит к изменению линий собственных суставных поверхностей и Q-угла за счет изменения угла НКА до 0°. Изменение линий собственных суставных поверхностей приводит к чрезмерному натяжению или ослаблению коллатеральных, поддерживающих связок и ЗКС и часто создает дисбаланс при сгибании и разгибании, который невозможно восстановить путем мобилизации мягких тканей (рис. 5, 6).

Методика КВ с использованием 10 измерений характеризуется высокой воспроизводимостью, поскольку позволяет восстановить лево-правую симметрию латерального LDFA, медиального угла наклона суставной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости (РМТА), Q-угла и НКА у >95% пациентов, при этом риск варусного отклонения бедренного компонента относительно поверхности большеберцовой кости пренебрежимо мал.

в) Вторая цель операции - восстановить пассивную подвижность, силы в большеберцовом отделе и приводящий момент в области коленного сустава без мобилизации связок. Вторая цель ТЭКС с измеряемым КВ заключается в восстановлении пассивной подвижности, сил в тибиальном отделе, приводящего момента в области коленного сустава и паттерна ходьбы, не выполняя мобилизацию связок. При сгибании ноги в коленном суставе под углом 45 и 90° наблюдается более высокая вальгусно-варусная и ротационная подвижность, чем при полном разгибании до 0° (рис. 7). Создание слишком тугих промежутков при выполнении ТЭКС (когда пассивная подвижность при сгибании голени до 45 и 90° такая же, как при разгибании до 0°) приводит к чрезмерному натяжению связок и вызывает развитие болевого синдрома, тугоподвижности и ограничение амплитуды сгибания и разгибания.

Большинство методик ТЭКС предполагает резекцию ПКС и замещение суставного хряща и менисков имплантатами разных размеров, которые по своей форме и жесткости отличаются от собственного коленного сустава. По данным кадаверного исследования, КВ компонентов с сохранением ЗКС позволяет восстановить 35 из 40 параметров, отражающих пассивную подвижность собственного коленного сустава (восемь степеней свободы движений х пять углов сгибания). Восстановление большинства степеней свободы собственного коленного сустава свидетельствует о том, что КВ компонентов позволяет компенсировать утрату суставных хрящей, менисков и ПКС.

КВ без мобилизации связок восстанавливает распределение сил в коленном суставе и предотвращает перегрузку отделов. Перегрузки медиального или латерального отделов не наблюдалось даже у пациентов с варусным или варусным отклонением суставной поверхности большеберцовой кости и оси конечности (в соответствии с критериями МВ). Напротив, при МВ [с мобилизацией связок и созданием нейтральной механической оси (НКА = 0°) с помощью измеряемой резекции и методики сбалансированных промежутков] силы в медиальном и латеральном отделах протезированного коленного сустава при углах сгибания 0, 45 и 90°в 3—6 раз выше, чем в собственном коленном суставе. Следовательно, КВ без мобилизации связок позволяет восстановить распределение сил в медиальном и латеральном отделах сустава, к МВ с мобилизацией связок — нет.

КВ позволяет восстановить угол наклона суставной щели, что приводит к уменьшению максимального приводящего момента в области коленного сустава во время ходьбы и восстановлению нормальной походки, в отличие от ТЭКС с МВ. Низкий приводящий момент в области коленного сустава — один из факторов, объясняющих, почему риск несостоятельности тибиального компонента в течение 2—10 лет после выполнения ТЭКС с КВ пренебрежимо мал, несмотря на его установку в варусном положении. Таким образом, использование методики КВ представляет интерес при конституциональном варусе и выраженном искривлении диафиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости, поскольку низкий приводящий момент в области коленного сустава и более нормальный характер ходьбы позволяют снизить риск перегрузки медиального отдела сустава.

г) Методика измерений (с проверкой) для установки бедренного компонента в соответствии с ориентацией собственной суставной поверхности. Ниже описывается методика (этапы операции, выполнение измерений с помощью штангенциркуля, интраоперационное внесение результатов измерений в контрольный лист и варианты коррекции), которая позволяет с высокой воспроизводимостью установить бедренный компонент в соответствии с ориентацией собственной суставной поверхности (проксимально-дистальное и варусно-вальгусное положение — при разгибании ноги в коленном суставе до 0°, а ПЗ-положение и положение внутренней/наружной ротации — при сгибании до 90°) (см. рис. 4). Механическая ось бедренной кости, чрезнадмыщелковая ось и переднезадняя ось (линия Уайтсайда) не представляют интереса с точки зрения КВ бедренного компонента и не используются.

Ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°. Операцию выполняют из медиального доступа. Короткую губку измерителя офсета устанавливают на дистальную поверхность медиального мыщелка бедренной кости, а длинную губку — на переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 8). Длинную губку ориентируют параллельно сухожилию надколенника. Измеряют величину офсета. При выраженном износе хряща медиального мыщелка бедренной кости (с обнажением подлежащей костной ткани) из полученного значения вычитают 2 мм.

Проверка 1. Результат измерения офсета вносят в электронный или бумажный протокол (см. рис. 1). На заключительном этапе балансировки (перед цементной фиксацией компонентов) корректируют наклон опила большеберцовой кости и толщину вкладыша так, чтобы полученное значение офсета находилось в пределах 0±1 мм от исходного значения, что позволяет восстановить естественную пассивную подвижность и силы в тибиальном отделе при сгибании (см. рис. 7).

Полость коленного сустава тщательно осматривают, оценивая области износа хряща в дистальном отделе бедренной кости. Изношенный хрящ удаляют до кости с помощью кольцевой кюретки. Устанавливают угол сгибания-разгибания бедренного компонента — просверливают отверстие для позиционирующего стержня на середине расстояния между вершиной межмыщелковой вырезки и передним кортикальным слоем (рис. 9). Расстояние между задним краем отверстия и межмыщелковой вырезкой должно составлять 5—10 мм. Дрель ориентируют перпендикулярно плоскости дистальной поверхности и параллельно переднему кортикальному слою бедренной кости. В просверленное отверстие вводят позиционирующий стержень на глубину 8—10 см.

Проверка 2. Сохранение костного мостика шириной 5—10 мм между задним краем просверленного отверстия и межмыщелковой вырезкой ограничивает угол сгибания бедренного компонента до 1 ±2° относительно анатомической оси дистального отдела бедренной кости, что позволяет снизить риск пателлофеморальной нестабильности до пренебрежимо малого.

Устанавливают проксимально-дистальное и варусно-вальгусное положение бедренного компонента с помощью направителя для дистального опила (рис. 10). Направитель выбирают с учетом износа хряща в дистальном отделе мыщелка(-ов) (2 мм). Износ кости в дистальном отделе не учитывают, поскольку он незначителен даже при выраженном гонартрозе. Выбранный направитель надевают на позиционирующий стержень и продвигают до контакта с обоими мыщелками. Фиксируют направитель с помощью штифтов и выполняют дистальный опил бедренной кости. Измеряют толщину медиального и латерального резецированных участков с помощью штангенциркуля. Резецированные участки и мыщелки бедренного компонента в дистальном отделе должны совпадать по толщине в пределах ±0,5 мм, при этом следует учитывать износ хряща (2 мм) и ширину пропила (1 мм).

• При недостаточной резекции (1 или 2 мм) удаляют избыток кости с дистальной поверхности; с этой целью используют направитель для коррекции резекции на 1 мм или перемещают направитель для дистального опила бедренной кости на 2 мм проксимальнее.

• При избыточной резекции дистальной поверхности бедренной кости (1 или 2 мм) используют подкладную шайбу толщиной 1 или 2 мм, которую надевают на соответствующий штифт резекционного блока «четыре в одном».

Проверка 3. Результаты измерений вносят в протокол (см. рис. 1). Выполнение измерений с помощью штангенциркуля позволяет установить варусно-вальгусное положение бедренного компонента в соответствии с контралатеральной конечностью у 97% пациентов.

Устанавливают ПЗ-положение и внутреннюю/наружную ротацию бедренного компонента: шаблон задней ориентировки устанавливают в положение нейтральной ротации (0°) так, чтобы его основание прилегало к задней поверхности мыщелков бедренной кости (рис. 11). При гонартрозе с варусной деформацией в большинстве случаев может использоваться шаблон задней ориентировки 0°, поскольку на задней поверхности мыщелков редко наблюдается полный износ хряща. При гонартрозе с выраженной вальгусной деформацией в отдельных случаях необходимо сместить шаблон задней ориентировки 0° на 1—2 мм кзади от изношенной задней поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Износ кости по задней поверхности мыщелков не учитывают, поскольку он пренебрежимо мал даже при выраженном гонартрозе.

Определяют размер бедренного компонента, установив стилус на переднюю поверхность бедренной кости. Просверливают отверстия для резекционного блока «четыре в одном». Устанавливают резекционный блок «четыре в одном», дефицит при избыточной резекции дистальной поверхности бедренной кости (1 или 2 мм) восполняют с помощью подкладной шайбы толщиной 1 или 2 мм. Вначале выполняют заднюю резекцию, а затем — переднюю и косые резекции. Измеряют толщину медиального и латерального резецированных участков с помощью штангенциркуля. Резецированные участки задней поверхности мыщелков и соответствующие части бедренного компонента должны совпадать по толщине в пределах ±0,5 мм, при этом следует учитывать износ хряща, если таковой имеется (2 мм), и ширину пропила (1 мм).

Если толщина резецированного участка больше или меньше необходимой на 1—2 мм, удлиняют отверстия под штифты в направлении коррекции и смешают блок «четыре в одном» на необходимое расстояние. Вводят косые компрессионные винты и фиксируют блок для косых резекций в новом положении. Выполняют переднюю и косые резекции бедренной кости.

Проверка 4. Результаты измерений вносят в протокол (см. рис. 1). Измерения с помощью штангенциркуля позволяют воспроизводимо восстановить внутреннюю/наружную ротацию бедренного компонента в пределах 0±1,Г относительно задней суставной щели и плоскости сгибания-разгибания собственного коленного сустава.

д) Методика измерений (с проверкой) для установки тибиального компонента в соответствии с ориентацией собственной суставной поверхности. Ниже описывается методика (этапы операции, выполнение измерений и варианты коррекции), которая позволяет подтвердить, что параметры установки тибиального компонента (проксимально-дистальное, варус-но-вальгусное положение, сгибание-разгибание и внутренняя/наружная ротация) соответствуют ориентации собственной суставной поверхности. Механическая ось большеберцовой кости, костномозговой канал и бугристость большеберцовой кости не представляют интереса при КВ тибиального компонента.

Экстрамедуллярный направитель используют как вспомогательный инструмент при позиционировании тибиального направителя резекции, а не для определения центра голеностопного сустава (рис. 12). Устанавливают варусно-вальгусное направление резекции параллельно суставной поверхности собственной большеберцовой кости: ползунок в области голеностопного сустава смещают на 12,5 мм латерально, что позволит создать анатомическую или варусную ориентацию (2—3°) механической оси большеберцовой кости у большинства пациентов. Устанавливают проксимально-дистальное положение для выполнения экономной резекции большеберцовой кости: концы двух стилусов позиционируют в основании каждого бугорка межмыщелкового возвышения в области с интактным хрящом, при этом выставляют уровень 8 мм. Вводят клювовидный направитель с медиальной стороны тибиального направителя резекции.

Устанавливают наклон плоскости резекции медиального плато большеберцовой кости, корректируя ПЗ-положение ползунка в области голеностопного сустава так, чтобы плоскость крыловидного направителя располагалась параллельно суставной поверхности большеберцовой кости с медиальной стороны (с учетом износа хряща и кости). Устанавливают наружную/внутреннюю ротацию, смещая тибиальный направитель резекции так, чтобы его верхняя часть располагалась параллельно линии, соединяющей бугорки межмыщелкового возвышения, и линии, соответствующей основной оси эллипсовидного латерального мыщелка большеберцовой кости. Визуально уточняют варусно-вальгусное направление и наклон тибиального направителя резекции с учетом толщины износа хряща и кости. Направитель фиксируют с помощью штифтов и выполняют проксимальную резекцию большеберцовой кости.

Оценивают медиальный край опила большеберцовой кости и подтверждают, что плоскость опила параллельна плоскости суставной поверхности большеберцовой кости с учетом износа. С помощью штангенциркуля измеряют толщину медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости в области основания межмыщелкового возвышения, толщина должна быть одинаковой в пределах 0±0,5 мм (рис. 13).

Проверка 5. Результаты измерений вносят в протокол (рис. 1).

Ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°. В пространство между бедренной и большеберцовой костями вводят вставочный блок с наиболее плотной посадкой (10—14 мм). Если при использовании вставки 10 мм сгибательный промежуток слишком тугой, выполняют коррекцию резекции большеберцовой кости на 2 мм с помощью соответствующего направителя.

Проверка 6. При согнутой до 90° голени ротируют вставку кнутри и кнаружи и оценивают плотность посадки в медиальном и латеральном отделах. Подтверждают, что вставка расположена более плотно в медиальном отделе, более свободно в латеральном отделе и вращается вокруг медиального отдела; это свидетельствует о том, что сгибательный промежуток имеет трапециевидную форму, как в собственном коленном суставе (см. рис. 7).

Ногу полностью разгибают в коленном суставе. Повторно вводят вставку. Отводят мягкие ткани и визуально оценивают варусно-вальгусную подвижность между опилом бедренной кости и вставкой и между вставкой и опилом большеберцовой кости. Подтверждают, что варусно-вальгусная подвижность незначительна, а разница в зазорах между медиальным и латеральным отделами находится в пределах 0±0,5 мм. Это позволяет с высокой воспроизводимостью восстановить варусно-вальгусную подвижность собственного коленного сустава при полном разгибании, а также ориентацию суставных поверхностей и оси конечности. Важно учесть дефицит при избыточной резекции дистальной поверхности бедренной кости. Если в медиальном или латеральном отделе определяется более выраженная варусно-вальгусная подвижность, выполняют один из корректирующих этапов, перечисленных в схемах принятия решений (см. рис. 2, 3).

• Если латеральный промежуток уже на 2 мм, выполняют коррекцию резекции, установив вальгусное положение 2°.

• Если медиальный промежуток уже на 2 мм, выполняют коррекцию резекции, установив варусное положение 2°.

• При необходимости коррекции 1 мм используют клювовидный направитель толщиной ~1 мм, который помещают между направителем для коррекции резекции и опилом большеберцовой кости. Это позволяет выполнить коррекцию резекции на Г.

Проверка 7. Незначительная варусно-вальгусная подвижность (<±1°) позволяет восстановить прямоугольный разгибательный промежуток, ориентацию суставной поверхности большеберцовой кости и ось конечности (см. рис. 7).

Оценивают поверхность опила большеберцовой кости и подбирают размер и положение основания тибиального компонента (Medacta) (рис. 14). Примерочные основания тибиального компонента (шесть размеров) имеют анатомическую форму и точно совпадают с шаблонами тибиального компонента для КВ (семь размеров), которые позволяют воспроизводимо установить наружную/внутреннюю ротацию тибиального компонента в пределах 0±4° относительно плоскости сгибания-разгибания собственного коленного сустава. Выбирают наибольшее примерочное основание тибиального компонента, которое точно покрывает опил большеберцовой кости в пределах кортикального слоя. Поворачивают примерочное основание тибиального компонента так, чтобы его края были параллельны кортикальному слою. Фиксируют примерочное основание тибиального компонента с помощью штифтов и подготавливают отверстие для ножки.

Проверка 8. Установка наружной/внутренней ротации тибиального компонента в пределах 0±4° относительно плоскости сгибания-разгибания собственного коленного сустава позволяет получить высокий функциональный результат. Поскольку медиолатеральное положение бугристости большеберцовой кости весьма индивидуально, медиальный край и медиальную треть бугристости большеберцовой кости нельзя считать надежными ориентирами при установке ротации тибиального компонента.

Устанавливают примерочные компоненты и оценивают варусно-вальгусную подвижность коленного сустава при полном разгибании и сгибании под углом 15—20°, смещение большеберцовой кости кпереди относительно медиального мыщелка бедренной кости, наружную/внутреннюю ротацию, а также смещение большеберцовой кости кзади и в дистальном направлении при сгибании голени до 90°. При оценке опираются на схемы принятия решений при имплантации эндопротезов Sphere CR и Sphere CS (см. рис. 2, 3). Общий принцип указанных схем принятия решений заключается в том, что точное определение параметров установки тибиального компонента [проксимально-дистальное, варусно-вальгусное положение и сгибание-разгибание (наклон)] позволяет сбалансировать коленный сустав без мобилизации связок.

1. Заключительная проверка (9) с использованием примерочных компонентов.

• Ногу полностью разгибают в коленном суставе. Отводят мягкие ткани и визуально оценивают варусно-вальгусную подвижность между бедренным компонентом и тибиальным вкладышем; подвижность должна быть незначительной, как в собственном коленном суставе (см. рис. 7).

- Варусная или вальгусная нестабильность, составляющая 1°, подлежит коррекции, поскольку она нефизиологична и вызывает нестабильность при разгибании.

• Ногу сгибают в коленном суставе под углом 15—20°. Оценивают варус-но-вальгусную подвижность. Медиальная суставная щель должна раскрываться примерно на 1 мм, а латеральная — примерно на 2—3 мм, при этом пассивная подвижность должна быть больше, чем при полном разгибании (см. рис. 7).

- Если раскрытие латеральной суставной щели превышает 3—4 мм, проверяют, не имеет ли опил чрезмерное вальгусное отклонение; с этой целью повторно измеряют толщину резецированной большеберцовой кости в области основания межмыщелкового возвышения.

• Ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°.

- Если ЗКС интактна и использовался вкладыш CR, корректируют наклон плоскости резекции большеберцовой кости и толщину вкладыша таким образом, чтобы офсет между дистальной поверхностью медиального мыщелка бедренной кости и передней поверхностью большеберцовой кости был таким же, как после осуществления доступа к коленному суставу. Увеличение заднего наклона плато на 2° и уменьшение толщины вкладыша на 2 мм вызывает смещение большеберцовой кости кзади примерно на 3 мм. Подтверждают, что угол внутренней и наружной ротации большеберцовой кости составляет примерно ±14°, как в собственном коленном суставе (см. рис. 2, 7).

- Если ЗКС резецирована и использовался вкладыш Sphere CS, выполняют тест «заднего выдвижного ящика» и прикладывают дистракционное усилие к голени. Если вкладыш чрезмерно смещается кзади, а сгибательный промежуток слишком свободный, устанавливают более толстый вкладыш. Если более толстый вкладыш ограничивает разгибание ноги в коленном суставе, увеличивают глубину дистальной резекции на 1—2 мм. См. этапы коррекции, перечисленные в четвертом столбце схемы принятия решений при имплантации эндопротеза Sphere CS (см. рис. 3).

е) Методика кинематического выравнивания позволяет скорректировать выраженную варусную деформацию без мобилизации связок. Начиная с 2006 г. мы выполняем все операции первичного ТЭКС по методике КВ, которая заключается в совмещении осей и суставных поверхностей бедренного и тибиального компонентов с тремя кинематическими осями и суставными поверхностями собственного коленного сустава (до развития гонартроза) без ограничений по степени предоперационной деформации и послеоперационной коррекции, а также без мобилизации связок. В течение 13 лет выполнено >5000 операций первичного ТЭКС с КВ, в том числе у пациентов с тяжелыми посттравматическими деформациями, прогрессирующим гонартрозом после высокой остеотомии большеберцовой кости и многоуровневыми деформациями.

Интересно отметить, что истинные контрактуры и растяжение коллатеральных и задней крестообразной связок наблюдались чрезвычайно редко. На предоперационных рентгенограммах в ПЗ-проекции у пациентов с хроническими варусными или вальгусными деформациями часто наблюдается нетипичное расширение суставной щели, что предполагает растяжение или слабость латеральной или медиальной коллатеральной связки, что, однако, не подтверждается в ходе операции. Несоответствие рентгенологической картины объясняется наличием фиксированной сгибательной контрактуры коленного сустава. При сгибании голени диапазон пассивной подвижности в медиальном и латеральном отделах на несколько миллиметров больше, чем при разгибании. Именно поэтому артроскопическую менискэктомию выполняют при согнутой голени.

При лечении пациентов с посттравматической нестабильностью коллатеральных или задней крестообразной связок компоненты также выравнивают в соответствии с кинематическими принципами, но используют заднестабилизированные имплантаты. Конусы и короткие ножки-удлинители позволяют установить компоненты в соответствии с ориентацией суставной поверхности без повышения риска импинджмента между ножкой и кортикальным слоем бедренной или большеберцовой кости.

1. Клинический пример. Пациент 58 лет с выраженным посттравматическим и послеоперационным гонартрозом. Варусная деформация 20°, фиксированная сгибательная контрактура 15°, амплитуда сгибания от 15 до 90° (рис. 15). В анамнезе мотоциклетная травма в возрасте 24 лет, разрыв ПКС и ЗКС правого коленного сустава, открытая полная резекция медиального мениска. При выполнении варусного и вальгусного стресс-тестов (в положениях 0 и 30°) нестабильности медиальной коллатеральной связки и Л КС не выявлено. При выполнении тестов Лахмана и «заднего выдвижного ящика» выявлены признаки хронической недостаточности ПКС и ЗКС. Оценка функции коленного сустава по оксфордской шкале составила 11 баллов (48 баллов — наилучший результат, 0 баллов — наихудший), по шкале KSS — 31 балл, а по функциональной шкале KSS — 40 баллов.

2. Результат хирургического лечения. Использование методики КВ при имплантации эндопротеза с замещением ЗКС позволило скорректировать выраженную варусную деформацию (20°) и сгибательную контрактуру (15°) без мобилизации связок. После операции угол между механическими осями бедренной и большеберцовой костей составил 6° варуса. Угол между поперечными осями компонентов составил 6°, что не препятствует достижению высокого функционального результата. Через 2 года пациент не испытывал трудностей или боли при ходьбе, объем движений увеличился до 0—115°, оценка функции коленного сустава по оксфордской шкале улучшилась с 11 до 45 баллов, по шкале KSS — с 31 до 98 баллов, а по функциональной шкале KSS — с 40 до 70 баллов.

ж) Методика кинематического выравнивания позволяет скорректировать выраженную вальгусную деформацию без мобилизации связок:

1. Клинический пример. Пациентка 68 лет с гонартрозом. В анамнезе артроскопическая менискэктомия. При осмотре: вальгусная деформация 25°, фиксированная сгибательная контрактура 17°, амплитуда сгибания ограничена от 20 до 105° (рис. 16). При выполнении варусного и вальгусного стресс-тестов (в положениях 0 и 30°) нестабильности медиальной коллатеральной связки и ЛКС не выявлено. При выполнении тестов Лахмана и «заднего выдвижного ящика» признаков нестабильности ПКС и ЗКС не выявлено. Оценка функции коленного сустава по оксфордской шкале составила 13 баллов (0 баллов — наихудший результат, 48 баллов — наилучший), по шкале KSS — 24 балла, а по функциональной шкале KSS — 30 баллов.

2. Результат хирургического лечения. Использование методики КВ при имплантации эндопротеза с сохранением ЗКС позволило скорректировать выраженную вальгусную деформацию и сгибательную контрактуру без мобилизации связок. После операции угол между механическими осями бедренной и большеберцовой костей составил 3° вальгуса. Угол между поперечными осями бедренного и большеберцового компонентов составил 3°, что не препятствует достижению высокого функционального результата. Через 2 года пациентка не испытывала трудностей или боли при ходьбе, объем движений увеличился до 0—119°, оценка функции коленного сустава по оксфордской шкале улучшилась с 13 до 44 баллов, по шкале KSS — с 41 до 98 баллов, а по функциональной шкале KSS — с 30 до 70 баллов.

з) Кинематическое выравнивание обеспечивает низкий риск несостоятельности тибиального компонента, низкий риск нестабильности надколенника и высокую 10-летнюю выживаемость имплантатов. КВ позволяет точно задать наклон тибиального компонента в сагиттальной плоскости и тем самым свести к минимуму риск несостоятельности бедренного компонента. В течение 2—9 лет наблюдения частота несостоятельности тибиального компонента при выполнении ТЭКС по методике КВ составила 0,3% (8 из 2725 эндопротезов), что сопоставимо или даже ниже, чем частота неудовлетворительных результатов вследствие асептического расшатывания бедренного и (или) тибиального компонентов при выполнении ТЭКС по методике МВ (1%; 54 из 5342 эндопротезов) (рис. 17).

Механизм несостоятельности тибиального компонента при КВ связан с проседанием компонента или износом заднего края вкладыша и обусловлен тем, что наклон плоскости резекции большеберцовой кости на 7° больше, чем собственный наклон тибиального плато. При МВ механизм несостоятельности тибиального компонента связан с варусной установкой компонента и перегрузкой медиального отдела. В результате изменения конституциональной оси и создания нейтральной оси конечности возникает нестабильность, не подлежащая коррекции, а во время ходьбы возникает высокий приводящий момент в области коленного сустава. Таким образом, восстановление собственного наклона суставной поверхности большеберцовой кости при выполнении ТЭКС по методике КВ позволяет снизить риск проседания задней части тибиального компонента или износа заднего края вкладыша.

Методика КВ имеет три биомеханических преимущества, которые объясняют такой низкий риск расшатывания тибиального компонента при его варусной установке. Во-первых, КВ обеспечивает более физиологичное натяжение коллатеральных связок, чем МВ, поскольку позволяет восстановить ориентацию суставных поверхностей и конституциональную ось конечности без мобилизации связок. Во-вторых, при КВ силы в медиальном и латеральном отделах сустава сопоставимы с силами собственного коленного сустава, при этом перегрузки тибиального отдела не возникает даже в том случае, если в послеоперационном периоде наблюдается варусное или вальгусное отклонение оси конечности и положения тибиального компонента, не соответствующее критериям МВ.

В-третьих, использование методики КВ представляет особенный интерес при выраженном варусном искривлении большеберцовой кости во фронтальной плоскости, поскольку при КВ приводящий момент в области коленного сустава и риск перегрузки медиального отдела ниже, чем при МВ.

КВ позволяет точно задать угол сгибания бедренного компонента в сагиттальной плоскости и тем самым минимизировать риск пателлофеморальной нестабильности. У пациентов, перенесших ТЭКС по методике КВ, частота возникновения пателлофеморальной нестабильности составила 0,4% (13 из 3212 эндопротезов) при сроке наблюдения от 1 до 10 лет. При использовании КВ увеличение угла сгибания бедренного компонента относительно анатомической оси дистального отдела бедренной кости более чем на 10° сопровождалось повышением риска пателлофеморальной нестабильности за счет уменьшения размера бедренного компонента примерно на 1—2 размера, уменьшения площади поперечного сечения блока, проксимального укорочения фланца примерно на 8 мм и задержки внедрения надколенника в начале сгибания.

Величина собственного Q-угла не имеет связи с развитием пателлофеморальной нестабильности, поскольку КВ обеспечивает восстановление Q-угла, а при М В Q-угол увеличивается (при конституциональном варусе) или уменьшается (при конституциональном варусе) (рис. 5, 6). Конструкция бедренного компонента не вызывает развития пателлофеморальной нестабильности, поскольку методика КВ позволяет более точно восстановить расположение надколенниковой борозды, межмыщелковый угол и морфологию надколенниковой поверхности, чем МВ. Внутренняя ротация бедренного компонента примерно на 3° относительно механической оси не вызывает развития пателлофеморальной нестабильности, поскольку увеличение расстояния между латеральным краем бедренной кости и латеральным краем переднего фланца бедренного компонента пренебрежимо мало (~1,5 мм).

Блок для дистальной резекции, соединенный с интрамедуллярным позиционирующим стержнем, позволяет ограничить угол сгибания бедренного компонента относительно анатомической оси бедренной кости до 1±2°, что на 9° меньше, чем у пациентов с пателлофеморальной нестабильностью (рис. 9). Следовательно, ограничение угла сгибания бедренного компонента при выполнении ТЭКС по методике КВ позволяет снизить риск развития пателлофеморальной нестабильности.

В серии наблюдений ТЭКС с КВ (без ограничения по степени предоперационной варусно-вальгусной и сгибательной деформации, все операции выполнялись одним хирургом) 10-летняя выживаемость имплантатов была сопоставима или даже выше, чем в двух сериях наблюдений ТЭКС с МВ (все операции выполнялись одним хирургом). После выполнения 220 операций ТЭКС с КВ выживаемость имплантатов составила 98,5%, что на 5,5% выше, чем выживаемость имплантатов после выполнения 398 операций ТЭКС с МВ в США (~93%), и на 4,5% выше, чем после выполнения 270 операций ТЭКС с МВ в Великобритании (~94%); в качестве конечной точки использовали 10-летний показатель асептических ревизий. При выполнении ТЭКС с КВ расчетное число ревизий на 1000 пациентов составляет 15, а при выполнении ТЭКС с МВ — 70 (США) и 60 (Великобритания).

В исследовании по оценке методики КВ четыре из семи ревизий были связаны с избыточным углом сгибания бедренного компонента (n = 3) и обратным наклоном тибиального компонента (n = 1) в сагиттальной плоскости.

Ограничение угла сгибания бедренного компонента и восстановление собственного наклона плато большеберцовой кости позволило бы снизить частоту ревизий. Варусное или вальгусное отклонение оси конечности и положения тибиального компонента, не соответствующее критериям МВ, не оказывает отрицательного влияния на 10-летнюю выживаемость имплантатов, ежегодную частоту ревизий и функциональный результат (при оценке по оксфордской шкале и шкале WOMAC). Таким образом, восстановление индивидуальной ориентации суставных поверхностей, Q-угла и оси конечности обеспечивает длительную выживаемость имплантата вне зависимости от степени предоперационной деформации (вальгусно-варусной и сгибательной) и послеоперационного выравнивания.

и) Заключение. В этой статье на сайте были описаны принципы КВ и хирургической техники позиционирования компонентов в соответствии с ориентацией собственных суставных поверхностей с использованием 10 измерений, ручных инструментов и девяти контрольных проверок. При КВ оси бедренного и тибиального компонентов совмещают с тремя осями собственного коленного сустава без ограничений по степени предоперационной деформации, при этом мобилизации связок или предоперационной коррекции деформации не требуется. Можно выделить две хирургические цели: 1) восстановление пространственной ориентации суставных поверхностей, Q-угла и оси конечности — параметров, уникальных для каждого пациента; 2) восстановление пассивной подвижности, сил в тибиальном отделе, приводящего момента в области коленного сустава и паттерна ходьбы без мобилизации связок.

Измерение толщины резекции бедренной и большеберцовой костей с помощью штангенциркуля и коррекция резекции (при необходимости) позволяют с высокой воспроизводимостью восстановить собственную ориентацию суставных поверхностей. Резецированные участки и компоненты должны совпадать по толщине, при этом следует учитывать износ хряща и костной ткани, а также ширину пропила (1 мм). Результат измерений вносят в протокол в ходе операции, что позволяет подтвердить правильность КВ компонентов перед их цементной фиксацией. Использование схем принятия решений при выполнении ТЭКС с использованием вкладышей для сохранения или замещения ЗКС (с осью вращения в медиальном отделе) позволяет сбалансировать коленный сустав за счет коррекции варусно-вальгусного направления и наклона плоскости резекции большеберцовой кости, а не за счет мобилизации связок.

Наконец, восстановление собственной оси конечности и сил в тибиальном отделе позволяет снизить риск несостоятельности тибиального компонента и пателлофеморальной нестабильности и тем самым обеспечивает высокую 10-летнюю выживаемость имплантата независимо от степени предоперационной деформации и соответствия положения установленного тибиального компонента и угла варусного или вальгусного отклонения коленного сустава критериям МВ.

- Также рекомендуем "Использование индивидуального инструментария при выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава по методике кинематического выравнивания"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2025