• Цель эндопротезирования заключается в замене патологически измененного сустава высококачественным эндопротезом, который оправдает высокие ожидания пациента с учетом увеличения ожидаемой продолжительности жизни.
• Маловероятно, что догматичный и универсальный подход к лечению артроза позволит получить воспроизводимые и оптимальные клинические результаты.
• Выбор доступа, конструкции имплантата, конфигурации и ориентации компонентов должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей анатомии и биомеханики и основываться на совместном решении хирурга и пациента.
• Хирург должен стремиться к воспроизведению нормальной функции сустава с помощью индивидуальных щадящих (с сохранением мягких тканей и кости) методик эндопротезирования с КВ.
• Такой гибкий подход к эндопротезированию суставов бросает вызов современным тенденциям. Это технически непростая задача, но она воплощает в себе последние достижения в области эндопротезирования. Таким образом, этот подход нацелен на узкоспециализированных высококвалифицированных хирургов.
Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов позволяет изменить жизнь пациента с последней стадией артроза за счет устранения болевого синдрома и восстановления функции. Почти 90% пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, и 82% пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, отмечают улучшение качества жизни после операции, таким образом, уровень неудовлетворенности пациентов остается значимо высоким.
Современный хирург может принимать решения относительно хирургического доступа, конструкции имплантата и ориентации компонентов. Тем не менее очень сложно достичь мастерства во всех аспектах хирургической практики. Ограниченный набор умений технически и экономически более осуществим, и поэтому именно универсальный подход получил широкое распространение. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — «прощающие» операции, которые чаще всего выполняются у пожилых пациентов с невысокими функциональными требованиями.
В будущем специалисты в области эндопротезирования суставов столкнутся с новыми трудностями, поскольку пациенты становятся моложе, предъявляют высокие функциональные требования и ожидания и имеют большую ожидаемую продолжительность жизни, кроме того, нельзя не отметить рост бремени ревизионных вмешательств. Рассмотрим концепцию гибкого эндопротезирования суставов (рис. 1), которое сочетает в себе индивидуальный подход и позволяет сохранить больше кости и мягких тканей. Сохранение большего объема кости позволит повысить общий уровень удовлетворенности при выполнении ревизионной операции в будущем.
Рисунок 1. Гибкий и индивидуальный подход к эндопротезированию суставов подразумевает персонализацию каждого аспекта хирургического вмешательства. Решения о выборе доступа, конструкции имплантата и ориентации компонентов принимаются индивидуально. Цель — воспроизвести конституциональную анатомию сустава (за исключением крайних патологических вариантов), скомпенсировать неблагоприятную биомеханику сустава за счет коррекции положения компонентов и сохранить максимальный запас костной ткани и целостность периартикулярных мягких тканей
Описываемая концепция основана на наблюдении, что каждый пациент уникален, и поэтому догматичный подход к лечению дегенеративной патологии суставов не может обеспечить воспроизводимые и оптимальные клинические результаты. Пациенты значительно различаются по качеству кости, анатомии, биомеханике и кинематике суставов. Цель гибкого эндопротезирования суставов заключается в адаптации хирургического решения с учетом индивидуальных факторов и ожиданий пациента.
По возможности следует отдавать предпочтение щадящим операциям, которые выполняются из малоинвазивных доступов или с использованием соответствующих конструкций (например, эндопротезирование одного отдела коленного сустава и ПЭТС), что позволит упростить выполнение будущих ревизионных вмешательств. Таким образом, хирургический доступ, конструкция имплантата, методика фиксации, а также ориентация компонентов выбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. Цель — заменить сустав высококачественным эндопротезом, который позволит восстановить индивидуальные особенности.
Методика КВ при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов направлена на восстановление функции за счет имплантации компонентов с учетом собственной биомеханики сустава. Методика КВ включает восстановление анатомии сустава и позволяет (при необходимости) скорректировать положение компонентов с учетом SHR (эндопротезирование тазобедренного сустава) или с учетом биомеханики коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава). Подробное описание этих методик приводится в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
При эндопротезировании тазобедренного сустава методика КВ отходит от «безопасных зон» для позиционирования имплантата. Основное внимание уделяется восстановлению центра ротации, инклинации чашки и комбинированной антеверсии ножки и чашки, что позволяет обеспечить стабильные движения без возникновения импинджмента. Такой динамический подход особенно важен при нарушениях взаимоотношений между тазобедренным суставом, тазом и позвоночником (часто наблюдается в пожилом возрасте и у пациентов, перенесших артродез позвоночника).
При эндопротезировании коленного сустава методика КВ направлена на восстановление нормального сгибания большеберцовой кости и надколенника вокруг двух поперечных осей (цилиндрической оси и оси надколенника соответственно) и ротации большеберцовой кости вокруг продольной оси. Цель — восстановить собственную высоту и ориентацию суставной поверхности, сбалансировать коллатеральные связки и восстановить кинематику пателлофеморального и тибиофеморального сочленений.
Методика КВ учитывает индивидуальные анатомические особенности, баланс периартикулярных мягких тканей и кинематику сустава, что позволяет получить биомеханически благоприятный результат эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Улучшение биомеханики протезированного сустава может способствовать увеличению срока службы компонентов эндопротеза (за счет снижения риска импинджмента и краевой нагрузки) и одновременно улучшить функциональный результат и уровень удовлетворенности пациентов.
Выбор хирургического доступа представляет особый интерес при эндопротезировании тазобедренного сустава, поскольку он значимо влияет на скорость восстановления и отдаленные клинические результаты. Среди доступов к тазобедренному суставу наиболее часто обсуждаются задний доступ Мура (Moore) и прямой передний доступ Хютера (Hueter). Задний доступ обеспечивает хороший обзор операционного поля и считается наиболее удобным при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Передний доступ осуществляется через межмышечный и межнервный интервал, он технически более сложен, но позволяет начать раннюю реабилитацию. Кроме того, этот доступ эстетичен, так как послеоперационный рубец находится в зоне бикини. Выбирая доступ, хирург должен учитывать возраст и функциональные требования пациента, наличие контрактуры мягких тканей в переднем или заднем отделе, технические аспекты выполнения операции и, возможно, индивидуальные SHR (рис. 2). У пациентов пожилого возраста с дегенеративными изменениями позвоночника может наблюдаться тугоподвижность в поясничном отделе и увеличение угла наклона таза в положении стоя (тип SHR — С или D).
Рисунок 2. Пример влияния индивидуальных соотношений между позвоночником и тазобедренным суставом на тактику выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. От индивидуальных взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом зависит выбор хирургического доступа, конструкции имплантата и его ориентаци и ПСВВ — поперечная связка вертлужной впадины
У таких пациентов эндопротезирование не приведет к значимому изменению угла наклона таза в положении стоя. Таким образом, если чашка ориентирована параллельно собственной вертлужной впадине (например, при использовании методики поперечной связки вертлужной впадины), повышается риск переднего вывиха в положении стоя. Задний мини-доступ позволяет сохранить целостность передних структур и облегчает мобилизацию часто ретрагированного заднего отдела капсулы. Напротив, у молодых пациентов с коксартрозом, развившемся на фоне ацетабулярного типа импинджмента, чаще наблюдается В-тип SHR.
В этом случае отмечается недостаточный наклон таза кзади при переходе из положения стоя в положение сидя. Таким образом, после выполнения ТЭТС такие пациенты подвержены риску развития заднего вывиха. Передний доступ позволит сохранить целостность задних мягкотканных структур, а достаточная антеверсия чашки позволит с большей вероятностью восстановить амплитуду движений, не жертвуя стабильностью. При нормальных SHR (тип 2А) может использоваться любой доступ, однако авторы отдают предпочтение прямому переднему доступу, поскольку он требует меньше предосторожностей в послеоперационном периоде и обеспечивает более раннее восстановление функции.
На выбор конструкции имплантата влияют многочисленные индивидуальные факторы, в том числе функциональные требования пациента, качество кости (плотность костной ткани и ее запас), морфология суставов, вероятность ревизионного вмешательства (прежде всего, зависит от возраста пациента на момент проведения операции) и риск нестабильности эндопротеза. У более молодых пациентов предпочтительно использовать износостойкие имплантаты, при установке которых достаточно выполнить экономную резекцию кости. Эти особенности позволяют получить более высокий функциональный результат, увеличить срок службы эндопротеза и упростить выполнение ревизионного вмешательства.
Частичное эндопротезирование коленного сустава (с использованием одномыщелковых и/или пателлофеморальных имплантатов) — более безопасная и функциональная альтернатива ТЭКС при отсутствии артроза трех отделов, нестабильности связок или значимой сгибательной контрактуры. Поверхностное и ТЭТС с сохранением шейки бедренной кости также считаются щадящими операциями. У пациентов, перенесших ПЭТС, отмечается более естественный характер ходьбы, чем у пациентов с бедренными компонентами стандартной длины. Особенно привлекает то, что при несостоятельности поверхностный эндопротез можно заменить стандартным первичным имплантатом.
Однако у пожилых или полиморбидных пациентов необходимо уделять первоочередное внимание безопасности, а не функциональному результату. По мнению авторов, ОЭКС может выполняться у пациентов любого возраста. По сравнению с ТЭКС, ОЭКС обеспечивает более быстрое восстановление, позволяет получить более высокий функциональный результат и характеризуется более низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью, в том числе у пациентов >75 лет.
Что касается эндопротезирования тазобедренного сустава, рекомендуется использовать бедренные компоненты с воротником, головки большого диаметра и системы с двойной мобильностью, поскольку они позволяют снизить риск проседания компонента, возникновения переломов бедренной кости и нестабильности соответственно.
а) Возможность выполнения. Выполнение кинематической имплантации (с учетом разнообразия конструкций имплантатов и хирургических доступов) требует высокого профессионализма. Гибкий подход воплощает в себе последние достижения в области эндопротезирования и нацелен на узкоспециализированных высококвалифицированных хирургов, которые выполняют большой объем операций и владеют всеми методиками. Технологические приспособления, например компьютерная навигация, индивидуальные направители или индивидуальные имплантаты, позволяют получить более надежный результат операции.
Наконец, возможность выполнения индивидуального и щадящего эндопротезирования зависит от способности хирурга гибко подходить к планированию и выполнению операции с учетом потребностей конкретного пациента.
б) Изменение стереотипов. Концепция гибкого эндопротезирования бросает вызов современной тенденции к рационализации подхода к выполнению операций и выбору имплантатов. Экономически эффективное эндопротезирование — достойная социальная цель, поскольку оно позволяет снизить риски нежелательных изменений в системе здравоохранения за счет использования доступных по цене имплантатов и технически нетребовательных операций. В среднем удовлетворительный функциональный результат эндопротезирования более вероятен, если операцию способны выполнить большинство хирургов.
Хирурги неохотно меняют существующее положение вещей, предлагая новаторские или творческие индивидуальные решения, которые редко выполняются или сопряжены с техническими трудностями (например, эндопротезирование двух отделов коленного сустава, ПЭТС и ТЭТС с сохранением шейки бедренной кости). Вместе с тем открытая система отчетности о результатах конкретного хирурга побуждает выполнять операции, которые позволяют получить в целом хороший результат, но после которых сложнее выполнять ревизионные вмешательства.
В основе гибкого подхода лежат принципы ДМ, однако его применение требует более высокой квалификации. Применение методики КВ, выполнение частичного эндопротезирования коленного сустава или щадящего эндопротезирования тазобедренного сустава требуют опыта, выходящего за пределы базовой подготовки, но в руках опытного хирурга эти методики позволяют получить отличные краткосрочные и отдаленные результаты.
в) Клинические примеры:
1. Пример 1 (рис. 3).
Рисунок 3. Клинический пример 1: правосторонний коксартрозу пациента пожилого возраста (качество костной ткани хорошее). Тип взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом — В/С. Выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по методике кинематического выравнивания; имплантированы бесцементный бедренный компонент с воротником и чашка с двойной мобильностью. Операция выполнена из заднего доступа. Предоперационные рентгенограммы пояснично-тазового отдела в боковой проекции (а), выполненные в положениях стоя (слева) и сидя (справа). Предоперационная рентгенограмма таза, выполненная в положении стоя (b), и рентгенограмма правого тазобедренного сустава в боковой проекции (c). Планирование тотального эндопротезирования коленного сустава с кинематическим выравниванием с помощью шаблона (d). Послеоперационные рентгенограммы: таз в переднезадней проекции лежа на спине (e) и правый тазобедренный сустав в боковой проекции (f). SS — наклон крестца; PI — тазовый индекс; LL — нижняя конечность
Пациент 80 лет с правосторонним коксартрозом (вставки б, в) и тугоподвижностью позвоночника на фоне дегенеративных изменений. Позвоночник сбалансирован. Определяется смешанный тип SHR (В/С): нормальный PI (—55°), сглаженный лордоз в положении стоя (21°, несоответствие — 24°), малый угол изменения SS (10°) (вставка а). Сагиттальный дисбаланс позвоночника компенсирован за счет избыточной ретроверсии таза (на 10°) в положении стоя; в положении сидя отмечается недостаточная ретроверсия таза (на 10°). В данном случае анатомическое выравнивание компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава привело бы к неблагоприятной кинематике и возникновению импинджмента в положениях стоя (нагрузка на задний край и нестабильность) и сидя (нагрузка на передний край и нестабильность).
Для предотвращения этих рисков было принято решение использовать систему с двойной мобильностью, которую установили из заднего мини-доступа по методике КВ. Задний доступ позволил сохранить целостность переднего отдела суставной капсулы, а анатомическая (без коррекции) имплантация чашки с двойной мобильностью позволила увеличить объем движений без развития импинджмента и нестабильности (вставки д, е). Для снижения риска интраоперационного перелома бедренной кости или проседания компонента использовался бесцементный бедренный компонент с двойным конусом и воротником.
Пациент 62 лет с правосторонним коксартрозом. Тип SHR — В (нормальный PI 60°, нормальный поясничный лордоз в положении стоя 52°, нормальный угол изменения SS ~6°). Пациент ведет очень активный образ жизни. Анатомическое выравнивание компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава привело бы к неблагоприятной кинематике, возникновению импинджмента в положении сидя (нагрузка на задний край) и развитию задней нестабильности. Для снижения указанных рисков выполнено ТЭТС по методике КВ. Использовался малоинвазивный прямой передний доступ, что позволило сохранить целостность заднего отдела суставной капсулы и наружных ротаторов бедра.
Бедренный компонент установлен в анатомическое положение с сохранением угла версии собственной бедренной кости, чашка имплантирована с небольшой коррекцией относительно поперечной связки вертлужной впадины (дополнительная антеверсия 5°). Для улучшения стабильности и долговечности использовалась керамико-керамическая пара трения диаметром 36 мм.
2. Пример 2 (рис. 4).
Рисунок 4. Клинический пример 2: активный пациент с правосторонним коксартрозом и В-типом взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом. Выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по методике кинематического выравнивания; имплантирован бесцементный бедренный компонент без воротника и керамико-керамическая пара трения большого диаметра. Операция выполнена из переднего доступа. Предоперационные рентгенограммы пояснично-тазового отдела в боковой проекции (а), выполненные в положениях стоя (слева) и сидя (справа). Предоперационная рентгенограмма таза, выполненная в положении стоя (b), и рентгенограмма правого тазобедренного сустава в боковой проекции (c). Планирование тотального эндопротезирования коленного сустава с кинематическим выравниванием с помощью шаблона (d). Послеоперационные рентгенограммы: таз в переднезадней проекции лежа на спине (e) и правый тазобедренный сустав в боковой проекции (f)
