Ишемический некроз головки бедра. Диагностика и лечение
Тазобедренный сустав является шаровидно-гнездовым суставом, состоящим из головки бедра и вертлужной впадины. Таз, содержащий этот сустав, имеет много пальпируемых костных ориентиров. Снаружи легко прощупать переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой вертел, а кнутри можно пропальпировать лонный симфиз и лонный бугорок (лежащий на 1 см кнаружи от симфиза). В тазобедренном суставе возможен очень широкий объем движений.
Сустав покрыт капсулой, которая прикрепляется к краям вертлужной впадины и шейке бедренной кости. Капсула, утолщаясь, формирует три связки: подвздошно-бедренную, расположенную впереди и самую толстую и крепкую из трех; лонно-бедренную, расположенную внизу; и седалищно-бедренную, расположенную сзади и являющуюся самой широкой из трех связок.
Подвздошно-бедренная — это широкая связка, делящаяся на два пучка: нижний, который проходит косо вниз, и верхний пучок.
Эта связка натягивается, когда бедро разгибается. Дополнительно сустав укреплен вертлужной губой, представляющей собой толстый слой хряща, окружающий суставную ямку и придающий впадине большую глубину. Плоская тонкая связка, называемая круглой связкой, прикрепляет головку бедра к центральной части вертлужной впадины. Головка бедренной кости кровоснабжается из трех источников: артерии удер-живателя, артерии круглой связки и верхней ветви питающей артерии диафиза бедра. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, массивные и мощные и значительно увеличивают силу, воздействующую на головку бедренной кости.
Если лежащий больной поднимает выпрямленную ногу, сила, воздействующая на тазобедренный сустав, равна массе тела или в полтора раза превышает ее. При беге сила, воздействующая на сустав, превышает массу тела в пять раз. Больной с болями в тазобедренном суставе наклоняет корпус в больную сторону, смещая центр тяжести латерально по направлению к головке бедра и таким образом укорачивая бедренный рычаг и уменьшая силу, воздействующую на сустав и развиваемую отводящими мышцами бедра. При ходьбе этот больной также наклоняется в пораженную сторону, чтобы уменьшить давление на сустав.
С этой же целью больной опирается на трость, держа ее в противоположной руке. Это уменьшает силу, развиваемую отводящими мышцами бедра и действующую на больной сустав.
На страницах нашего сайта МедУнивер нетравматические процессы тазобедренного сустава рассматриваются как две категории заболевания:
1) с внутрисуставным поражением (встречающиеся главным образом у детей) и
2) внесуставные.
В категорию внутрисуставных процессов входят ишемический некроз головки бедра, болезнь Легга—Кальве—Пертеса, врожденный вывих тазобедренного сустава, эпифизеолиз бедра, транзиторный синовит и гнойный артрит. Кроме того, кратко упомянуты дегенеративные заболевания сустава. В категорию внесуставных заболеваний входят бурсит, кальцифицирующий тендинит и синдром щелкающего бедра.
Ишемический некроз головки бедра
Некроз головки бедренной кости является результатом нарушения кровоснабжения, обычным последствием многих поражений тазобедренного сустава от младенческого до взрослого возраста. Основное крово-снабжение головки осуществляется из ветвей медиальной и латеральной огибающих артерий, которые входят в капсулу сустава снизу и проходят по задней поверхности головки. Инфаркт головки бедренной кости может быть полным или частичным. При частичном поражен обычно один сегмент, а на рентгенограмме головка выглядит пятнистой.
Патогенез ишемического некроза головки бедра
Любое нарушение кровоснабжения головки бедра может привести к ишемическому некрозу. Возможно, его основная причина — это повреждение крупных кровеносных сосудов. Чаще всего ишемический некроз наступает после переломов шейки бедра, при которых разрываются сосуды удерживателя. Частота некроза головки при переломах шейки бедра достигает 20—30%. Ишемический некроз имеет наибольшую тенденцию развиваться при переломах проксимального отдела шейки, таких как субкапитальные, или при неадекватно репонированных переломах, при которых в месте перелома действует большая разрывающая сила. В значительном числе случаев причиной этого осложнения является вывих бедра с разрывом задней капсулы.
Ишемический некроз головки бедра может осложнить течение серповидно-клеточной анемии вследствие нарушения циркуляции в мелких сосудах головки бедренной кости. К ишемическому некрозу могут также привести метаболические нарушения и системные коллагенозы, такие как подагра и системная красная волчанка. Заболевание может возникнуть и при длительном лечении стероидными гормонами. В некоторых случаях в анамнезе нет травмы или какой-либо из вышеупомянутых причин; тогда диагностируют идиопатический ишемический некроз головки бедренной кости.
Суставной хрящ, покрывающий некротизированную головку, обычно не погибает, поскольку сохраняет питание из синовиальной жидкости. Если субхондральный отдел кортикального слоя кости сплющивается, тогда хрящ подвергается дегенерации. Дополнительное воздействие весовой нагрузки до завершения полной регенерации кости может вызвать ее сплющивание и тяжелые дегенеративные изменения.
Рентгенография ишемического некроза головки бедра
В ранних стадиях заболевания, когда костная структура сохранена, рентгенограмма тазобедренного сустава, как правило, в норме. Если кровоснабжение головки нарушено в результате перелома, кость дис-тальнее места последнего становится полнокровной и порозной. Таким образом, живая кость контрастирует с мертвой. Эти изменения могут быть незаметны на рентгенограмме в течение 2 мес, за это время может наступить консолидация перелома.
При наличии некроза рентгенография покажет повышенную плотность головки с пятнистыми тенями пониженной плотности, которые наблюдаются проксимальнее места перелома даже после сращения. Если в период костной перестройки, которая длится несколько месяцев, головка будет защищена от весовой нагрузки, она восстановит свою нормальную структуру без остаточной деформации. Давление, оказываемое весом, может вызвать сплющивание некротизированной головки, что врач может заметить в качестве первого признака заболевания.
Клиническая картина ишемического некроза головки бедра
Часто в анамнезе травмы нет; больной жалуется на незначительные или умеренные боли в области тазобедренного сустава и хромоту. Объем движений в суставе уменьшен, особенно ротация и отведение. Клиническая картина, однако, варьируется в зависимости от причины заболевания и возраста больного. Начало развития симптоматики не всегда совпадает с результатами рентгенографии. У детей ранним признаком является спазм мышц, окружающих тазобедренный сустав.
У взрослых боль в паху — обычно первый симптом, на который они жалуются. Она часто иррадиирует в бедро или колено, начало ее может быть внезапным, усиливаться при стоянии или ходьбе и уменьшаться в покое. Позже у больного обнаруживаются атрофия и уменьшение степени отведения и внутренней ротации. У детей часто первым клиническим признаком этого заболевания является хромота или небольшой спазм мышц в области тазобедренного сустава. Затем возникает боль при стоянии или ходьбе, иррадиирующая в бедро или колено. Особенно должно настораживать отсутствие каких-либо изменений на рентгенограмме, как указывалось выше. Особенно это справедливо для детей, в анамнезе которых не было очевидной травмы.
Лечение ишемического некроза головки бедра
Лечение этого заболевания заключается в полной разгрузке конечности на 6 мес для предупреждения сплющивания головки. Если сплющивание все же произошло, может возникнуть необходимость протезирования; тем не менее разгрузка конечности часто дает хорошие результаты. У детей лечение обычно состоит из длительной разгрузки бедра в положении отведения до перестройки головки. У взрослых часто требуется хирургическое лечение, однако лечение значительно варьируется в зависимости от причины заболевания и возраста больного.
