МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример

С целью быстрейшего осуществления гемостаза используются различные доступы и их сочетания (торакотомия, лапаротомия, стернотомия, коллотомия), этапность вмешательства основывается на выявлении превалирующего повреждения.

Как показывает опыт, при сочетанных ранениях груди и живота и нестабильной гемодинамике оптимальным является положение пострадавшего на спине с поворотом на правый бок на 45 градусов, что позволяет без изменения положения тела быстро выполнить и левостороннюю передпебоковую торакотомию, и срединную лапаротомию.

В наших наблюдениях показаниями к торакотомии в первый час после ранения явились: большой гемоторакс, подозрение на ранение сердца, трахеи, бронха (718 наблюдений). Альтернативным методом лечения пациентов с подозрением на ранение диафрагмы (при стабильной гемодинамике) является видеоторакоскопия. Торакотомия в сочетании с лапаротомией выполнена 419 пострадавшим. Дренирование плевральной полости, лапаротомия и хирургическая обработка ран грудной стенки произведена 348 пострадавшим.

При абдоминоторакальных ранениях лапаротомия и диафрагмотомия обеспечили широкий доступ к области ранения сердца и быстрый гемостаз.

При цервикоторакальных ранениях выполняли коллотомию, чресшейную медиастинотомию в сочетании с дренированием плевральной полости и видеоторакоскопией, торакотомию и коллотомию, продольную стернотомию с переходом на торакотомию, а также окончатый доступ.

субксифоидная перикардиотомия
Схема субксифоидного доступа (а) и перикардиотомии (б)

В стационаре, осторожно перемещая пострадавшего на операционный стол в положении, которое также обеспечивает полную неподвижность ранящего предмета, дежурная бригада должна ввести пострадавшего в наркоз, обработать операционное поле, изолировать его стерильным бельем и осуществить широкий доступ к зоне возможных повреждений, не извлекая ранящего предмета. При ранении шеи это должна быть продольная коллотомия с обнажением сосудисто-нервного пучка, при проникновении ранящего предмета со стороны шеи через верхнюю грудную апертуру — коллотомия с продлением доступа вниз (частичная продольная стернотомия и передняя торакотомия в третьем межреберье), при ранении груди — торакотомия, при сквозном поперечном ранении — чрездвухплевральный доступ.

При ранениях живота выполняется срединная лапаротомия, а при локализации ранящего орудия по средней линии — параректальная лапаротомия.

Однако в отдельных случаях от предварительного широкого доступа можно воздержаться. Речь идет о прочной фиксации ранящего предмета в костной ткани, когда есть объективные данные, указывающие на отсутствие повреждений внутренних органов и кровеносных сосудов.

Помимо выбора адекватной последовательности хирургических вмешательств, существует проблема оценки возможности того или иного доступа. В приведенном ниже клиническом наблюдении хирург был поставлен в трудные условия из-за необычной локализации множественных ранений диафрагмы.

чрездвухплервальный доступ
Схема чрездвухплеврального доступа:
а - лигирование внутренних грудных артерий и линия пересечении грудины;
б — широкий доступ к сердцу, корням обеих легких и крупным сосуда средостения

Пациент С, 22 лет, доставлен бригадой СМП в крайне тяжелом состоянии через 20 мин после получения более 20 колото-резаных ранений от группы неизвестных лиц. Значительная кровопотеря на догоспитальном этапе. Кожный покров бледный, влажный. Акроцианоз. Сопор. ЧД 14 в минуту. Дыхание резко ослаблено слева. Пульс на периферических сосудах не определяется, АД 40/20 мм рт. ст.

Местный статус. На груди слева:
1) от среднеключичной до передней подмышечной линии, с пятого по девятое межреберье — 4 раны, рана в седьмом межреберье со струйным кровотечением;
2) на уровне тела левой лопатки — рана 10x3 см с умеренным кровотечением.

Справа:
1) в восьмом межреберье по средне-подмышечной линии — рана 1x0,3 см;
2) в восьмом межреберье по лопаточной линии — рана 1,5x0,3 см.

Слева в нижних отделах груди и поясничной области, с уровня XII ребра до крыла подвздошной кости, от заднеподключичной до паравертебральной линии — 8 колото-резаных ран размерами 2,5x1 см каждая. Кроме того, имеются колото-резаные раны левого плеча, левого предплечья, правого бедра, левого коленного сустава.

торакотомия

В статьях на нашем сайте приведено несколько клинических примеров обширных ранений груди и живота фрагментами металлических конструкций и арматуры, когда пострадавших на месте происшествия освобождали от фиксированной арматуры, металлического забора и т.д., срезая их автогеном. Пострадавшие доставлялись бригадами скорой медицинской помощи с предосторожностями, исключающими какие-либо перемещения внедренных в тело самых разнообразных крупногабаритных ранящих предметов.

Через 15 мин под эндотрахеальным наркозом:
1) Левосторонняя переднебоковая торакотомия в шестом межреберье. В плевральной полости около 2000 мл жидкой крови со сгустками. Кровь собрана для реинфузии. Гемоперикард с тампонадой сердца. Перикард вскрыт, выявлена рана левого желудочка в области терминальных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Рана ушита П-образным швом этибондом на прокладках. Обнаружено 6 сквозных ран язычкового сегмента левого легкого: выполнена его атипичная резекция. Кровотечение из пересеченных межреберных сосудов в седьмом межреберье остановлено лигированием сосудов с прошиванием.
2) При дальнейшей ревизии выявлено 5 ран заднего ската диафрагмы в глубоком заднем синусе, ушить которые из выполненного доступа в шестом межреберье технически было невозможно. В связи с этим хирург принял решение о дополнительной боковой торакотомии в девятом межреберье, после чего удалось ушить этибондом все 5 ран.
3) Гемодинамику пациента удалось стабилизировать, и с целью исключения реальной возможности повреждения органов брюшной полости при наличии 5 ран диафрагмы и раны в эпигастральной области выполнена верхнесрединная лапаротомия и ревизия. Рана в эпигастрии проникает в брюшную полость, однако повреждений органов не выявлено.
4) Хирургическая обработка ран поясничной области и конечностей.

В ходе операции аппаратом Cell Saver возвращено 1600 мл отмытых эритроцитов с гематокритом 75%, перелито 1070 мл донорской эритромассы, 3480 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационное течение без особенностей. При эхокардиографии признаков нарушения кровоснабжения миокарда нет. Выписан через 44 дня после поступления.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины"

Оглавление темы "Тактика при сочетанных и множественных ранениях":
  1. Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?
  2. Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
  3. Техника операции при торакоцервикальном ранении - пример
  4. Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
  5. Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении
  6. Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры
  7. Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
  8. Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример
  9. Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины
  10. Экстремальное состояние организма при сочетанных ранениях - причины, механизмы
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.