Многие пациенты, поступающие в центр травмы с тяжелыми повреждениями глаз, имеют другую сочетанную травму, как например, травму головы и шеи. Нередко диагностика повреждений глаз откладывается из-за связанных с этой травмой переломов лицевой части и свода черепа, разрывов тканей и кровотечения. При потенциально тяжелой или представляющей опасность для жизни ситуации допустима соответствующая отсрочка диагностики и вмешательства. Желательно раннее участие офтальмолога в лечении пострадавшего пациента.
Важно не только избежать дальнейшего повреждения глаза и рано начать лечение, но и минимизировать дополнительные хирургические вмешательства и воздействие анестетиков.
Первоначальная диагностика повреждений глаза должна быть осторожной, тщательной и целесообразной. Первостепенное значение имеет выявление нарушений, потенциально угрожающих функции зрения; в равной степени важно и предотвращение вторичного повреждения. Обследующий врач должен всегда помнить о возможности скрытого разрыва глазного яблока, наличия внутриглазного инородного тела или повреждения зрительного нерва, так как эти состояния при некоторых ситуациях можно упустить.
Особенно высок риск судебно-медицинской экспертизы в связи с упущенными инородными телами внутри глаза. Выявление других типов повреждений глаза и глазницы важно для принятия уместных решений относительно консультаций и лечения.
При возможности получения анамнеза необходимо обязательно установить несколько ключевых моментов. Необходимо детальное описание точного механизма повреждения. Например, пациент с любыми жалобами со стороны глаз после ковки металла (острые фрагменты с высокой скоростью) относится к случаям высокой вероятности наличия в глазу инородного тела.
Даже если глаз «спокойный», и пациент хорошо видит, показано рентгенография лица и расширенная фундоскопия. Сходным образом, закрытая травма со значительной скоростью соударения (например, кулак, хоккейная шайба) дает основания предположить скрытый разрыв глазного яблока и/или перелом глазницы. Кроме того, нужно добиться информации о травмирующих объектах, вызывающих разные виды тяжелых повреждений, например, осколки стекла, дробь или подушка безопасности. При выяснении происхождения загрязненных материалов, таких как ветка дерева или грязный гвоздь, увеличивается вероятность выявления серьезных инфекционных осложнений.
Травмированные пациенты могут быть без сознания, возбуждены, находиться под воздействием алкоголя или других веществ. Не следует применять силу для открытия век у агрессивных субъектов, потому что это может способствовать выталкиванию содержимого глазного яблока, если имеется открытое повреждение. Иногда будут свидетели, друзья или члены семьи, которые смогут дать полезную информацию относительно механизма повреждения, жалоб непосредственно после повреждения и анамнеза жизни. В других случаях единственно возможным является обследование, и даже оно часто затруднено.
Единственной ситуацией, когда необходимо срочное начало лечения, является химическое повреждение глаз. В первую очередь проводится промывание глаз, а анамнез и обследование можно отложить. Информацию о самом химикате нужно получить параллельно с промыванием глаз.
Очень важным для сути дела является вопрос, носит ли пациент очки или контактные линзы и их наличие в момент травмы. Также должно быть документировано наличие защитных приспособлений для глаз, так как это может быть важно в дальнейшем при судмедэкспертизе.
После описания повреждения, важно спросить о качестве зрения пациента непосредственно после события. Иногда отек век, прогрессирующий отек роговицы и кровотечение в глаз (гифема, кровоизлияние в стекловидное тело) могут ограничить проверку остроты зрения. Состояние зрения сразу же после травмы может помочь определению объема непосредственных манипуляций, консультаций и прогноза. Нужно также обратиться и к другим симптомам со стороны зрения.
Фотопсия и внезапное появление плавающих точек указывает на витреоретинальную патологию, тогда как двоение в глазах указывает на нарушения глазодвигательной функции, повреждение глазницы или даже на неврологические проблемы. Также важна латерализация, боль и выделения.
Необходимо оценить собственный и семейный офтальмологический анамнез пациента. Анамнестические указания на рубцевание роговицы, глаукому, амблиопию, диабетическую ретинопатию или невропатию зрительного нерва играют важную роль в физикальном исследовании и лечении. Чрезвычайно полезна информация о предшествующих хирургических вмешательствах на глазах. Ранее выполненная радиальная кератотомия или недавняя процедура LASIK (laser in situ keratomileusis) может увеличить риск роговичных осложнений травмы. Важно, что предшествующая пересадка роговицы, операция по поводу глаукомы или катаракты требует от обследующего внимательного осмотра места разрезов, так как они чаще разрываются при травме глазного яблока.
Также необходим краткий обзор предыдущей медицинской истории пациента. Сахарный диабет, гипертензия и заболевания щитовидной железы могут давать значительные глазные осложнения, которые могут обнаруживаться при осмотре, но не иметь отношения к травме. Повреждения глаз могут осложнять гемоглобинопатии, особенно серповидноклеточная анемия (гифема). Следует учитывать возможность беременности, так как она может повлиять на принятие решений, особенно в первом триместре.
Необходимо также записать принимаемые препараты и лекарственную аллергию. Антикоагулянтная терапия (включая аспирин и другие НПВП) может осложнить хирургическое вмешательство. Аллергия к лекарственным препаратам может повлиять на решения по лечению. При необходимости выясняют состояние иммунизации против столбняка. Полный анамнез часто можно собрать в течение всего нескольких минут, он играет неоценимую роль в последующем лечении.
