Оценка внутриглазного давления при травме. Универсальным и ценным инструментом в условиях травмы глаза является Tonopen (Medtronic Ophthalmics, Jacksonville, FL). Он переносной, простой в использовании и дает довольно точные измерения внутриглазного давления. Низкое внутриглазное давление часто подкрепляет диагноз разрыва глазного яблока, а высокое давление можно обнаружить при гифемах, ретробульбарных кровоизлияниях и отеке век. При давлении выше нормы (20-22 мм рт. ст.) пациента нужно наблюдать, а давление выше 30 мм рт. ст. требует экстренной консультации офтальмолога.
Так как измерение внутриглазного давления в условиях травмы затруднено, оценка этого жизненно важного показателя не-офтальмологом может быть опасна, если глаз нужно открывать с усилием (способствует выдавливанию содержимого глаза).
Осмотр глазного яблока при травме. Важно понять, есть ли разрыв глазного яблока. Подтверждением является видимая через разрыв или выпячивающаяся через него коричневая сосудистая оболочка (радужка или ресничное тело) в сочетании с каплевидным или эксцентрично «заостренным» зрачком. Передняя камера может быть глубже (задний разрыв) или мельче (передний разрыв), наряду с гифемой.
Заливающее субконъюнктивальное кровоизлияние (выбухающая гематома) может указывать на разрыв склеры (и/или переломы глазницы).
При подозрении на перфорацию или разрыв глазного яблока дальнейшее обследование глаза не требуется, как указывалось выше. Его закрывают щитком Фокса, чтобы предотвратить возможность выдавливания содержимого при надавливании извне.
Осмотр глаза со щелевой лампой при травме. Исследование с щелевой лампой является предпочтительным методом обследования глаза. Если пациент подвижен или может устойчиво сидеть, следует использовать щелевую лампу. При отсутствии такой возможности достаточно обследовать глазное яблоко с минифонариком при открытом глазе или применить прямой офтальмоскоп.
Склеру и конъюнктиву нужно обследовать на предмет частичных или полных разрывов, а также дефектов эпителия. Субконъюнктивальное кровоизлияние, яркая, но нередкая находка, важна при травме только в том случае, если анамнез указывает на возможную перфорацию или разрыв (например, высокая скорость), и присутствуют другие прогностические факторы разрыва. Любая неравномерность роговицы в отраженном свете указывает на наличие ссадины роговицы или более глубокого повреждения. Для подтверждения такого повреждения нужно использовать окрашивание флуоресцеином.
Флуоресцеин окрашивает те области роговицы и конъюнктивы, которые лишены эпителия. Кончик флуоресцеиновой полоски нужно намочить и дотронуться им до конъюнктивы в нижнем мешке. Моргая, пациент распределяет флуоресцеин в слезной пленке у роговицы. В свете минифонарика с кобальтовым синим фильтром, можно легко увидеть область зеленой флуоресценции, соответствующую любой ссадине, ее также можно увидеть и в белом свете. К тому же, в результате разницы рН между водянистой влагой и слезной пленкой, можно заметить темный поток влаги в зеленом флуоресцеине, если разрыв роговицы дает течь.
Нужно исследовать глубину и содержимое передней камеры. Слишком мелкая или глубокая, по сравнению с другим глазом, передняя камера может указывать на возможный разрыв глазного яблока. Гифема обычно выражена слабо, но свидетельствует о тяжелом повреждении переднего отрезка глаза. Осмотр хрусталика должен выявить его прозрачность и расположение по центру непосредственно позади зрачка. Травматический подвывих хрусталика часто проявляется как темный полумесяц в центре зрачка, сильно осложняя фундоскопию.
В экстренных ситуациях не стоит пренебрегать возможностями прямого офтальмоскопа. Этот мощный и легко транспортируемый инструмент может дать увеличенное изображение конъюнктивы, склеры, роговицы и хрусталика. В нем часто есть синий фильтр для флуоресцеинового теста. Кроме того, обнадеживает наличие красного рефлекса.
Обследование глазного дна при травме. Необходимо выполнить обследование дна поврежденного глаза при расширенном зрачке. При предположительно нейрохирургических проблемах перед расширением зрачков нужно связаться с нейрохирургической службой. Нейрохирурги часто отслеживают функцию зрачков в случаях травмы мозга и повышенного внутричерепного давления. В любом случае о расширении зрачков в медицинской карте пациента необходимо оставить запись и устно проинформировать медицинскую сестру.
Для достижения адекватного мидриаза (на 4-6 часов) обычно достаточно 2,5% фенилэфрина и 1% тропикамида, по одной капле каждого в оба глаза. Непрямая офтальмоскопия является «золотым стандартом» для обследования сетчатки, но эта техника обычно выполняется только офтальмологами, так как осваивается лишь при постоянной практике. Однако прямой офтальмоскоп может быть очень эффективным инструментом для обследования глазного дна сквозь расширенный зрачок. Необходимо отметить наличие или отсутствие красного рефлекса. Сниженный или отсутствующий красный рефлекс говорит о непрозрачности среды (гифема или кровоизлияние в стекловидное тело), катаракте или обширной отслойке сетчатки. Следует обратить внимание на зрительный диск, сосуды и макулу (обследование периферии сетчатки производится при непрямой офтальмоскопии).
Можно обнаружить кровоизлияние в стекловидное тело, сетчатку и под сетчатку. Эта техника также позволяет заметить отек диска и повреждения сетчатки. Необходимо предпринять попытку выяснения дальнейших фундоскопических деталей, так как врач, выполнявший первичный осмотр мог увидеть глазное дно до развития отсроченного кровотечения или развития травматической катаракты. Тем не менее, за исключением случаев тяжелой травматической невропатии зрительного нерва, нормальный результат обследования глазного дна может быть очень обнадеживающим для пациента и его семьи.
