Техника артроскопического доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Бедренно-вертлужный импиджмент
• Начинающийся коксартроз
• Синовиальные заболевания
• Повреждения гиалинового хряща, губы и связки головки бедренной кости
• Свободные суставные тела
а - Положение на спине на столе для вытяжения при артроскопии центрального компартмента с тракцией.
б - Положение на спине на столе для вытяжения при артроскопии центрального компартмента без тракции.
При вдвигании выдвижной части, сгибании в коленном суставе, снятии блокировки на выдвижной части и модуле для стопы можно выполнять сгибание, отведение и ротацию тазобедренного сустава.
б) Положение пациента и порты для артроскопического доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине на столе для вытяжения. Монтаж перекладин для вытяжения позволяет чередовать стабильную тракцию для артроскопии центрального отдела сустава с артроскопией периферических компартментов без тракции, но со сгибанием, вращением и отведением конечности.
Выполняется хирургическое укрытие тазобедренной области, ЭОП со стерильным покрытием устанавливается над операционным полем так, чтобы луч шел в заднепереднем направлении.
Артроскопический доступ к тазобедренному суставу выполняется через вентральные, вентролатеральные, латеральные и дорзолатералаьные порты, для каждой области необходимо установить минимум два порта. Место установки, направление и количество портов определяются в зависимости от показаний.
Установка портов для периферического компартмента выполняется без вытяжения со сгибанием бедра на 10-20°. Первым с проксимальной стороны устанавливается вентролатеральный порт. Разрез кожи идет по линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела, на границе проксимальной и средней трети. Иглу под контролем флюороскопии вводят вертикально к оси шейки бедра с наклоном примерно 30° в краниальном направлении и примерно 20° в дорзальном.
При движении к суставу игла проходит дорзальный сегмент напрягателя широкой мышцы и суставную сумку у вентролатерального перехода головки к шейке бедра. Точность внутрисуставного введения подтверждается после введения 20 мл жидкости. Нитиноловую проволоку проводят до медиальной повехности суставной капсулы. Затем вводят артроскоп через троакар с канюлей и устанавливают оптику с углом обзора 70°.
Вентральный порт для доступа к периферическому компартменту устанавливается под артроскопическим контролем через артроскоп введенный в вентральную суставную сумку сразу краниальнее круговой зоны тазобедренного сустава над проксимальным вентролатеральным портом. Кожа рассекается примерно на 4-6 см дистальнее верхней передней ости на 1-2 см латеральнее линии, соединяющей ость с верхним полюсом надколенника.
Иглу вводят по передне-задней плоскости почти вертикально в дорзальном направлении, по горизонтали с наклоном примерно 20-30° в медиальном направлении. По пути к суставу порт перфорирует переднюю часть напрягателя широкой фасции и латеральную часть прямой мышцы бедра в глубине, прежде чем вентральная суставная капсула будет пройдена сразу краниальнее круговой зоны.
Через проксимальные вентролатеральные и вентральные порты визуализируются и обрабатывается инструментами медиальная, вентральная и вентролатеральная периферические полости суставной капсулы. Для артроскопии дорсолатеральных и дорзальных участков периферического компартмента устанавливают вентролатеральный порт. Разрез кожи выполняется на высоте вентрального порта, по переднему краю большого вертела.
Под артроскопическим контролем с 70° углом обзора через проксимальный вентролатеральный порт к латеральному переходу головки к шейке бедра вводится металлическая канюля. Перфорация суставной сумки выполняется на уровне круговой зоны примерно на 12 часов.
Установка порта к центральному компартменту выполняется под артроскопическим контролем из периферического порта, чтобы снизить риск ятрогенного повреждения губы вертлужной впадины и хряща головки бедра. Для этого с проксимальной стороны в вентролатеральном направлении вводится оптика с углом обзора 70°. Тазобедренный сустав растянут при выпрямлении; тупые инструменты введенные через уже вентральные и вентролатеральные порты продвигают между губой вертлужной впадины и хрящом головки. При тугой суставной капсуле и мощном мягкотканом покрове может возникнуть необходимость установки обоих портов заново через уже выполненные разрезы кожи.
Для центрального порта к центральному компартменту иглу наклоняют примерно на 30° в медиальном и на 30° в краниальном направлении. При прохождении к суставу порт перфорирует проксимальные мышечные брюшки портняжной мышцы и прямой мышцы бедра, а при латерализованном входе — напрягатель широкой фасции. В идеале перфорация суставной капсулы выполняется по часто видимому переходу между подвздошной и лобковой костями.
Канал вентролатерального порта наклонен примерно на 10-20° в краниальном направлении и на 20-30° в дорзальном направлении. На этом пути к суставу игла перфорирует вентральные порции средней ягодичной мышцы, при более вентральном расположении добавляются дорзальные порции напрягателя широкой фасции. Точка входа на высоте капсулы сустава расположена на 12 часах. Вводимый через проксимальный вентролатеральный порт артроскоп оставляется либо как канюля для оттока вентральнее шейки бедра, либо заменяется проволокой-направителем. Артроскоп вводится в центральный компартмент через вентролатеральный порт.
К часто используемым вспомогательным портам относятся дорсолатеральный и дистальный вентролатеральный порты. Через первый можно достичь дорсомедиальных отделов центрального компартмента, включая каудальные области вертлужной ямки, а дистальный вентролатеральный порт используется для терапевтических вмешательств в области вентролатерального края вертлужной впадины. Место входа для дорсолатерального порта расположено примерно на 3 см дорзальнее верхнедорзального угла большого вертела, на том же уровне, что и разрезы кожи для вентролатерального и вентрального портов.
Игла вводится почти горизонтально, максимум на 10° в краниальном направлении и примерно 30° в вентральном. На пути к суставу она перфорирует малую, среднюю и большую ягодичные мышцы. Суставная сумка перфорируется под артроскопическим контролем через вентролатеральный порт вблизи от губы между 9 и 10 часами.
Разрез кожи для дистального вентролатерального порта ведется на 3-4 см дистальнее и посредине между вентральным и вентролатеральным портами. Под артроскопическим контролем через вентролатеральный порт вводится игла с наклоном примерно на 15° в медиальном направлении и 45° в краниальном направлении, чтобы перфорировать суставную капсулу между точками ввода для вентролатерального и вентрального портов.
в) Визуализация компартментов сустава и артроскопическая анатомия тазобедренного сустава. Для полного диагностического обзора и подготовки эффективного оперативного лечения необходимо целенаправленная обработка и рассечение суставной сумки. В периферическом компартменте круговая зона обрабатывается через вентральный порт шейвером и коагулятором от вентральной до латеральной стороны, без нарушения целостности продольных волокон подвздошно-бедренной связки. Для обеспечения большей маневренности артроскопа и инструментов в центральном компартменте в местах входов портов скальпелем надсекают продольные связки.
Диагностический обзор периферического компартмента выполняется оптикой с углом обзора 70° через проксимальный вентролатеральный порт без тракции при различных движениях сгибания, поворота и иногда при отведении. В центральном компартменте оптика с углом обзора 70° вводится как через вентролатеральный, так и через вентральный порт и проводится с многократными поворотами на 180° от вертлужной ямки до суставной сумки. Целостность связки головки бедренной кости проверяется вращением кнаружи и кнутри в тазобедренном суставе.
г) Ушивание раны. Закрытие раны выполняют при адаптации краев кожи узловыми швами. Дополнительное сшивание подкожного слоя требуется лишь при более длинных разрезах для удаления больших внутрисуставных тел.
д) Риски. Риски при артроскопии тазобедренного сустава связаны преимущественно с неверным положением, слишком сильной тракцией при артроскопии центрального компартмента, при установке первого порта и при артроскопии в центральном компартменте. Срамной нерв, область гениталий, а также мягкие ткани и сосудисто-нервные структуры в области голеностопного сустава подвергаются давлению прокладки рукоятки противонапряжения и манжеты модуля растяжения, особенно при продолжительных операциях с сильной тракцией.
Разрезы кожи для установки портов следует выполнять так, чтобы не повредить (особенно у худощавых пациентов) часто проходящие поверхностно ветви латерального кожного нерва бедра. Если установка первого порта в центральный компартмент выполняется без артроскопического контроля из периферической зоны, существует повышенный риск повреждения губы вертлужной впадины и хряща головки бедра. Хрящ головки бедра особенно подвержен ятрогенным повреждениям артроскопом и инструментами при суставах с незначительным бедренно-вертлужным вытяжением. В дорсолатеральной зоне важно сохранить кровоснабжающие головку бедра концевые ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.
е) Примечание. Некоторые авторы начинают с установки первого порта для центрального компартмента под флюороскопическим контролем и выполняют в конце артроскопию периферического компартмента. В качестве альтернативы положению пациента на спине можно использовать и положение на боку.
