Положение пациента и линия разреза:
а Положение на боку
б Линия разреза: пунктирная линия = обычный разрез точеные линии = расширение микродоступа
б) Положение пациента и разрез для переднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на боку. Поскольку хирург стоит перед пациентом, то тазобедренный сустав должен быть как можно ближе к краю стола. Заднюю пластинку стола для ног убирают, чтобы при выделении диафиза иметь возможность выполнить перерастяжение и ротацию кнаружи. Для таза необходимы основательные опоры, прежде всего со стороны спины, чтобы он не откидывался назад.
Разрез кожи начинается на среднем уровне у вентральной границы большого вертела и идет на верхнюю переднюю ость. Подкожный слой рассекают в том же направлении до фасции напрягателя широкой фасции. Выделяется переход к большеберцовому тракту. Всегда присутствующие на границе сосуды можно использовать в качестве ориентиров. Однако большеберцовый тракт обычно явно более плотный и белый, чем тонкая красноватая фасция напрягателя широкой фасции.
Расщепление фасции выполняется точно по переходу к подвздошно-большеберцовому тракту (можно на 2 мм пройти по тракту и оставить для закрытия более сильную структуру), но при этом ведется всегда параллельно тракту.
Фасцию напрягателя широкой фасции приподнимают затем пинцетом, так чтобы можно было тупо отделить мышцу от внутренней стороны фасции и поднять. При таком методе риск повреждения латерального кожного нерва бедра чрезвычайно мал, так как нерв всегда расположен вне фасции.
Затем тупой крючок Хомана (капсульный Хоман) устанавливают над шейкой бедра, по возможности ближе к большому вертелу. С его помощью можно приподнять напрягатель широкой фасции вместе с малой и средней ягодичными мышцами.
На медиальном крае шейки бедра теперь нужно пропальпировать сухожилие прямой мышцы бедра.
Рассечение фасции ведется латеральнее нее и сверху вниз. На каудальном переходе идентифицируется восходящая ветвь артерии, огибающей бедренную кость. Она проходит через фасцию но нижнему краю напрягателя широкой фасции и в этом месте может быть хорошо выделена и лигирована.
Сухожилие напрягателя широкой фасции вместе с желтым жировым телом смещается в медиальной направлении и удерживается в таком положении тупым крючком Хомана.
Выполняется Т-образное рассечение суставной капсулы латеральнее сухожилия прямой мышцы бедра. Разрез ведется параллельно волокнам капсулы, что позволяет сохранить место прикрепления сухожилия. С каудальной стороны суставная капсулы Т-образно отделяется от межвертельной линии изнутри кнаружи, чтобы не затронуть основную ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
Затем два тупых крючка Хомана устанавливаются в суставную сумку прямо на шейку бедра, открывая вид на сустав. Дополнительно с краниальной стороны выполняют рассечение губы, что упрощает вывих головки.
Для точного определения высоты остеотомии важно точное выделение вертельной ямки и межвертельной линии.
Необходимо обеспечить полноценный обзор, позволяющий выполнить коррекцию кулачкового импиджмента с помощью остеохондропластики. Даже повторная фиксация губы кпереди удается без усилий.
После успешной остеотомии шейку бедра можно отвести. Поворотом штопора можно проводить контролируемое смещение, после чего открывается вид на вертлужную впадину, включая поперечную связку. Дополнительно в латеральной зоне прикрепления вводится изогнутый крючок Хомана, с помощью которого можно расширить зазор.
Для выделения бедренной кости конечность ротируют кнаружи, тупой крючок Хомана устанавливают снаружи на суставную сумку у большого вертела.
а - Выполнение разреза на переходе фасции напрягателя широкой фасции к подвздошно-большеберцовому тракту:
1. Подвздошно-большеберцовый тракт
2. Фасция напрягателя широкой фасции
3. Перекрещивающиеся сосуды на переходе
б - Вид переднего суставного пространства.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая и средняя ягодичные мышцы
3. Поверхностная фасция
4. Восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость
г) Риски. Чувствительная ветвь латерального кожного нерва бедра никогда не проходит с медиальной стороны от верхней передней ости, но нужно следить, чтобы разрез не доходил до этого уровня. Нерв идет подкожно над фасцией. При диссекции под фасцией ветвь нерва не повреждается.
На рисунках ниже показан ход восходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии. Ее следует лигировать или хотя бы коагулировать. На медиальной границе межвертельной линии из дорзального направления идет латеральная огибающая артерия, общий ствол этой артерии расположен с дорзальной стороны. Если разрез будет проводиться с медиальной стороны в дорзальном направлении, то неизбежно выделяется медиальная огибающая артерии, которая также должна быть лигирована. Кровотечение в этой области может быть фатальным.
д) Примечание. Хотя при микродоступе речь идет о весьма щадящем мягкие ткани подходе, разрез не должен быть слишком коротким, чтобы в любой момент обзор был безупречным. Доступ хорошо расширяется методом микроплюс. При этом разрез расширяется продольно, с учетом вышеописанных рисков.
С проксимальной стороны напрягатель широкой фасции лучше всего оделять полностью, при этом возможны также и большие реконструкции вертлужной впадины. Допустим и переход к подвздошно-бедренному доступу. С дистальной стороны рекомендуется расширение при чередующихся вмешательствах, с учетом и лигированием огибающей артерии. Можно также перейти и на латеральный доступ к бедренной кости, что рекомендуется при обширных переломах.
Само собой разумеется, что подвздошно-большеберцовый тракт рассекается не поперек, а в соответствии с латеральным доступом. Расширения для доступа микроплюс рекомендуются опытному хирургу.
а - Вид суставной капсулы после рассечения поверхностной фасции:
1. Сухожилие прямой мышцы бедра
2. Дополнительные волокна сухожилия прямой мышцы бедра 3. Рассеченная поверхностная фасция
4. Лигированная восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость
б - Вид после вскрытия суставной сумки:
1. Рассеченная вертлужная губа
2. Межвертельная ямка
3. Остеотомия (в зависимости от имплантата)
4. Дополнительные волокна сухожилия прямой мышцы бедра (находятся каудальнее = справа и поэтому рассекаются)
