Проблема зависимости и злоупотребления лекарствами в здравоохранении
Общий обзор проблем, обусловленных злоупотреблением наркотиками и психоактивными веществами (ПВЗ) для применяющего их человека и общества в целом, представлен в таблице ниже.
а) Злоупотребление фенацетином. К последствиям злоупотребления фенацетином относятся повышенная смертность от урологических или почечных заболеваний, рака и сердечно-сосудистой патологии, а также гипертензия. Злоупотребление анальгетиками (в Германии), прием по 5 и более таблеток в неделю в течение 2 лет привели к некрозу диска зрительного нерва.
б) Злоупотребление ингаляторами. Адреналин. Чрезмерное хроническое самолечение содержащими адреналин ингаляторами от астмы чревато индуцированной катехоламинами кардиомиопатией. Отмена препарата ведет к улучшению клинического состояния.
Сальбутамол. Злоупотребление сальбутамоловыми ингаляторами сочетается у астматиков с зависимостью от аэрозольного пропеллента (фторуглеводорода).
в) Злоупотребление нетрадиционными источниками алкоголя. К нетрадиционным источникам алкоголя относятся, например, полоскание для рта Listerine, лаки для волос и дезинфицирующий аэрозоль Lysol Disinfectant (0,1 % О-фенилфенола, 79 % этилового спирта). Последний смешивали с апельсиновым соком и пили дети в индейских резервациях (сенатские слушания по делам индейцев).
г) Нелегальное применение анестетиков. Сообщалось о применении не по назначению анестезирующих средств (например, галотана, энфлурана, изофлурана) путем их приема внутрь, внутривенных инъекций, нюханья и местного нанесения. Такая практика, особенно нюханье, часто приводит к летальному исходу (Япония). От этого страдают в основном медицинские работники.
Злоупотребление глазными анестетиками для местного применения. Злоупотребление анестетиками приводит к кератиту и стойким эпителиальным дефектам. Такие вещества приобретают путем воровства или по рецептам. У индивида обычно присутствует злоупотребление психоактивными веществами (ПВЗ) в анамнезе. Используются все глазные анестезирующие средства для местного применения.
д) Злоупотребление кицлопентолата гидрохлоридом. Это мидриатическое и циклоплегическое средство разрешено для местного применения. Хроническая передозировка приводит к атаксии, зрительным галлюцинациям, кератиту, светобоязни, слезотечению и покраснению. Присутствие в молекуле циклопентолата диметилированной боковой цепочки (=N=[CH3]2), свойственной также галлюциногенам горденину и буфатенину, возможно, отчасти объясняет злоупотребление этим средством.
е) Злоупотребление антацидами. Злоупотребление антацидным препаратом гидроксида алюминия/гидроксида магния (21 г каждого вещества) в течение 18—24 мес приводило к двустороннему образованию почечных конкрементов и гипофосфатемии. Для лечения тяжелой остеомаляции прием внутрь антацидов отменяют и назначают витамин D2, фосфат кальция и иногда фторид натрия.
ж) Злоупотребление циклизином. У зависимых от опиатов лиц, получающих метадон, циклизин вызывает интенсивную стимуляцию центральной нервной системы, часто с галлюцинациями, иногда агрессивным поведением и припадками. Сообщалось о развитии толерантности. Явного абстинентного синдрома не отмечено.
з) Злоупотребление ртутью. В одном случае самоинъекция элементарной ртути с целью "словить кайф" привела к боли в руке, анорексии, миалгии и слабости. Уровень ртути в крови составил 79 нг/мл (норма ниже 1,0), а в моче — 380 нг/нл (норма ниже 20).
и) Злоупотребление опиатами. Сообщалось о внутривенном введении таблеток морфина пролонгированного действия, предназначенных для перорального приема.
к) Злоупотребеление бупренорфином. Бупренорфин — предпочитаемое психоактивное вещество (ПВЗ) более половины инъекционных наркоманов, обращавшихся в наркологические центры восточной части Глазго. Вместе с потребителями темазепама доля таких пациентов составляет 69 %.
л) Синдром Мюнхгаузена как признак злоупотребления психоактивными веществами. Злоупотребление медикаментами было обнаружено в одном случае синдрома Мюнхгаузена. Родители в изобилии давали дошкольнику фенитоин и карбамазепин.
м) Злоупотребление декстрометорфаном. Злоупотребление препаратом Robitussin DM отмечалось среди подростков. Сильный риск для здоровья, по-видимому, здесь минимален, однако опасность развития зависимости вполне реальна, поскольку бутылочка емкостью 4 унции (около 120 г) вызывает "кайф". Злоупотребление препаратом Benylin DM приводило к рецидивирующей мании.
н) Злоупотребление дименгидринатом. Дименгидринат (Dramamine) может вызвать зависимость и толерантность. Злоупотребление антигиста-минными средствами, например трипеленнамином внутривенно (в чистом виде, вместе с камфарной настойкой опия или пентазоцином, дифенгидрамина гидрохлоридом внутривенно с буторфанолом, циклизином с бупренорфином), возможно, является довольно распространенным среди молодых женщин с анорексией или булимией, а также среди лиц с зависимостью от психоактивных веществ (ПВЗ) в анамнезе. При злоупотреблении иногда развиваются симптомы абстиненции (острая дистония), потеря аппетита, боли в желудке и эмоциональная неустойчивость.
о) Злоупотребление маковыми семенами. Чрезмерное потребление макового семени приводит к эмоциональному возбуждению. Такое злоупотребление распространено главным образом в Восточной Европе. Наблюдались симптомы абстиненции.
п) Злоупотребление пропоксифеном. Суппозитории с декстропропоксифеном и ацетаминофеном при длительном злоупотреблении вызывают ректальные язвы. К симптомам абстиненции после хронического злоупотребления декстропропоксифеном относятся тошнота, тремор, возбуждение, бессонница, обильное потоотделение, лихорадка, головная боль, спутанность сознания, психотические реакции и припадки.
р) Злоупотребление эритропоэтином. Эритропоэтином злоупотребляют спортсмены для улучшения спортивных результатов. Увеличение гематокрита повышает риск энцефалопатии, припадков, стойкого расширения сосудов, ухудшения кровотока с тканевой гипоксией и ускорения свертывания крови (риск тромбофлебита, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, инсульта и обострения хронических легочных болезней).
с) Злоупотребление стероидами. Применение андрогенных анаболических стероидов чревато эйфорией и, возможно, зависимостью. Иногда наблюдаются симптомы абстиненции (депрессия, утомляемость, тяга к стероидам). У некоторых пациентов чередуется хорошее настроение с периодами агрессивности. Злоупотребление бетаметазоновыми каплями в нос привело в одном случае к синдрому Кушинга.
т) Злоупотребление сиропами от кашля. Сиропы от кашля, содержащие кодеина фосфат, эфедрина гидрохлорид и прометазина гидрохлорид, в Индии отпускают без рецепта (например, препарат Phensedyl). Описано несколько случаев развития зависимости.
у) Злоупотребление L-тироксином. Искусственный гипертиреоз с внезапной смертью может быть вызван умышленным приемом чрезмерного количества L-тироксина.
ф) Злоупотербеление бензодиазепинами. Лоразепам и алпразолам с точки зрения вероятности злоупотребления ими похожи на диазепам, а оксазепам, галазепам и, вероятно, хлордиазепоксид в этом смысле менее опасны.
х) Злоупотребление буспироном. Возможно, буспирон предрасполагает к злоупотреблению в меньшей мере, чем лоразепам.
ц) Злоупотребление антимускариновыми агентами. Антимускариновые агенты центрального действия (тригексифенидил, бензтропин, проциклидин, биперидин) способны оказывать антидепрессивное и тонизирующее действие, что способствует злоупотреблению ими. Хотя большинство данных не проверено, они не исключают возможности развития психологической или физиологической зависимости, толерантности и абстинентного синдрома с миалгией, обильным потоотделением, недомоганием, острым ринитом, парестезией, желудочно-кишечными расстройствами, головной болью, состоянием тревоги, бессонницей, кошмарами, повышенной утомляемостью, дисфорией и "рикошетным" обострением двигательной дисфункции, по поводу которой изначально был прописан данный агент.
ч) Злоупотребление транилципромином. Транилципромином могут злоупотреблять психиатрические больные, поскольку он способен вызывать "амфетаминоподобные" эффекты. Описан синдром отмены транилципромина и других ингибиторов моноаминоксидазы, сходный с амфетаминовой абстиненцией. При нем наблюдались психоз, делирий и серьезные нарушения сна.
ш) Злоупотребление закисью азота. Закись азота используется в стоматологической практике в качестве пропеллента для взбитых сливок. Хроническая экспозиция к этому "веселящему газу" вызывает миелоневропатию, к ранним симптомам которой относятся легкое онемение кистей и стоп, нарушение чувства равновесия и координации движений, а также небольшая мышечная слабость. Более поздняя симптоматика включает атаксию, дисфункцию сфинктера, пониженную чувствительность к вибрации, головную боль, ухудшение памяти, ослабление сухожильных рефлексов, перепады настроения, импотенцию, периферическую анестезию и положительный симптом Лермитта (ощущение электрошока при сгибании шеи).
Среди других клинических признаков хронического злоупотребления закисью азота — пневмомедиастинум, обморожение ротовой полости, продолжительный делирий с неадекватным поведением, галлюцинации и параноидный бред. Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, индуцируется связыванием закиси азота с этим кофактором, необходимым для превращения гимоцистеина в метионин, катализируемого метионинсинтетазой.
щ) Злоупотребление лоперамидом, фентанилом, налтрексоном. Лоперамид, пероральный фентанил и налтрексон упоминались как вещества, вызывающие зависимость, но эти данные не проверены.
ъ) Злоупотребление средствами от паркинсонизма. Из антипаркинсонических средств чаще всего злоупотребляют, по-видимому, тригексифенидилом (Artane), биперидином (Akineton), бензтропином (Cogentin), проциклидином (Renaadrin) и орфенадрином.
Леводопатерапия может индуцировать эйфорию и релаксацию у больных паркинсонизмом. Иногда дозировку постепенно увеличивают. При отмене не исключены перепады настроения, дистрофия и состояние тревоги. Этот потенциал в плане развития злоупотребления необходимо учитывать у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (ПВЗ) в анамнезе.
ы) Злоупотребление эрготамином. Эрготамином могут злоупотреблять пациенты с мигренью. Если его применяют длительно, одним из главных клинических последствий отмены становится развитие "рикошетных" головных болей, которые облегчает лишь продолжение такой терапии.
ь) Злоупотребление эстрогенами. Эстрогены обладают психоактивными свойствами; они поднимают настроение, могут вводиться путем инъекций и дают сильный психологический эффект. Развитие зависимости от них — вопрос спорный.
э) Злоупотребление темазепамом. Темазепам продается в Великобритании в форме непрозрачных желтых овальных капсул с жидким содержимым (Normison) или мягких желатиновых капсул зеленого цвета с жидкостью внутри (Eunhypnos). Среди шотландских наркоманов эти препараты известны как "яйца" ("eggs") или "дурь" ("goosies"). Они вытягивают содержимое капсул шприцем и впрыскивают его внутривенно, что может привести к сосудистой патологии.
ю) Злоупотребление нифедипином. Злоупотребление нифедипином маловероятно. Он не обладает ни галлюциногенными, ни стимулирующими, ни седативными свойствами, поэтому он малопривлекателен для наркоманов. В Великобритании он выпускается в капсулах, похожих на содержащие темазепам. Известно несколько летальных исходов у инъекционных наркоманов, которые по ошибке ввели себе ни-федипин вместо темазепама.
я) Аналгезическая нефропатия как признак злоупотребления психоактивными веществами. Роль фенацетина (фенацетинового нефрита) в развитии связанной с анальгетиками нефропатии (САН) заметно уменьшилась после его изъятия из многих фармацевтических продуктов по всему миру. Однако это не привело к существенному снижению заболеваемости САН. Нефротоксичность аналгезических смесей, возможно, зависит от добавок в них ингредиентов, потенциально вызывающих зависимость (кофеина, кодеина, барбитуратов).
Сейчас большинство пациентов, признающихся в злоупотреблении анальгетиками, используют именно их смеси. Не исключено, что некоторое снижение распространенности САН обусловлено ограничением свободной продажи всех аналгезирующих смесей. Некоторые исследования указывают на возможность развития САН при злоупотреблении аспирином, ацетаминофеном и нестероидными противовоспалительными средствами.
