Mahoney и соавт. разделили подходы к лечению на четыре группы в соответствии с токсикологической оценкой:
1. Токсичность можно предсказать по уровню агента в сыворотке и, исходя из него, назначить специфическую терапию (примеры — ацетаминофен, салицилаты, литий, метанол, этиленгликоль, дигоксин, теофиллин).
2. Токсичность тесно коррелирует с уровнем агента в сыворотке, но требуется только неспецифическое лечение (примеры — этанол, барбитураты, фенитоин).
3. Токсичность и необходимость специфической терапии зависят от клинических показателей, а токсикологический анализ служит только для подтверждения сложившегося на их основе впечатления (примеры — трициклические антидепрессанты, наркотики, цианид, фосфорорганические соединения).
4. Токсичность слабо коррелирует с сывороточным уровнем агента, и требуется неспецифическое лечение на основе клинических показателей (бензодиазепины, нейролептики, галлюциногены, фенциклидин, амфетамины, кокаин, фенилпропаноламин).
Многие вещества при токсикологическом скрининге часто не выявляются.
Соединения, обычно невыявляемые при стандартном токсикологическом скрининге:
1. Гемоглобины: карбоксигемоглобин, сульфогемоглобин, метгемоглобин.
2. Неорганические вещества
- Металлы: мышьяк, висмут, ртуть, свинец, селен, литий
- Диуретики: соединения ртути и аммония
- Галогены: бромиды, фториды
3. Растворители
4. Пестициды
5. Радиоактивные вещества
6. Антибиотики
7. Витамины
8. Нестероидные противовоспалительные средства (кроме аспирина и ацетаминофена)
9. Блокаторы кальциевых каналов
10. Бета-блокаторы
Некоторые типичные аналитические методы, используемые для токсикологической оценки проб сыворотки, представлены ниже в таблице.
ГХ — газовая хромотография, ЖХВР — жидкостная хроматография высокого разрешения (давления).
* Приведенные вещества и пороги выявления — просто типичные примеры, не исчерпывающие набора веществ, выявляемых данной системой.
Измерения, применимые в производственной токсикологии, перечислены в таблице ниже.
Схема токсикологического анализа пробы изображена на рисунке ниже.
Количественные данные и правильное время взятия проб указаны в таблице ниже.
* Для этих веществ сывороточную концентрацию измеряют дважды: сразу при поступлении больного в отделение неотложной помощи и по истечении времени, указанного в таблице.
Эти измерения рекомендуются по двум причинам. Во-первых, у некоторых веществ (например, наперстянки, лития) фаза распределения длительная, и сывороточная концентрация не отражает тканевой, пока не прошло 6—8 ч.
Во-вторых, интерпретация сывороточной концентрации других веществ с помощью номограммы (например, салицилата, ацетаминофена) возможна только по истечении определенного периода времени.
Gaudreault и Timberlake сравнили относительные специфичность, чувствительность и скорость анализа при использовании различных лабораторных методик.
Клиницист должен передать в клиническую лабораторию следующую информацию о больном, указав:
1) специфику случая,
2) все возможные агенты отравления и медикаменты,
3) показатели жизненно важных функций, потерю сознания, поведенческие аномалии,
4) уже известные лабораторные результаты,
5) медикаменты, используемые хронически или при оказании неотложной помощи.
Оптимальное время для токсикологического скрининга — при поступлении больного и повторно через несколько часов. Врачу отделения неотложной помощи полезно встретиться с лабораторным персоналом и уточнить, какие необходимы анализы, когда нужны результаты, когда их можно получить, какой анализ требуется (количественный или качественный), когда и какой тип образца нужно прислать, каковы природа и чувствительность используемой аналитической методики.
При скрининге мочи на вызывающие зависимость психоактивные вещества применяют иммунологические тесты.
Трудности токсикологической оценки отравления
Некоторые соединения бывают активны в слишком низких для обнаружения концентрациях. Токсикологический скрининг не выявляет агентов, разрушающихся при нагревании до обнаружения (ЛСД, псилоцибин), распределенные в нетестируемых тканях (пестициды, ЛСД), испаряющихся на стадии экстрагирования или концентрирования (растворители); некоторые неорганические, слишком полярные вещества, а также элементы, не включенные в схему анализа (Hg, Р).
Ряд веществ быстро метаболизируется, и выявляются только их метаболиты, а некоторые соединения просто трудно обнаружить (галоперидол, оксикодон).
