Молниеносная печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом и ее лечение
К ранним признакам молниеносной печеночной недостаточности относятся некомпенсированный метаболический ацидоз, пиковое протромбиновое время более 100 с, продолжающееся его увеличение на четвертый день и сывороточный уровень креатинина выше 3,4/100 мл. После передозировки ацетаминофена смертность от такого осложнения составляет 50%.
Плазменный уровень факторов свертывания ниже 10 % и отношение факторов VIII/V более 30 не считаются параметрами, важными при отборе кандидатов на пересадку печени.
Противопоказания к ней в случае индуцированной парацетамолом (ацетаминофеном) молниеносной печеночной недостаточности включают активный сепсис, стойкую системную гипотензию (ниже 90 мм рт.ст.), дисфункцию ствола мозга вследствие его отека, множественные суицидальные попытки в анамнезе и неоднократные просьбы больного дать ему умереть, несмотря на то что энцефалопатии еще не наблюдается.
Симптоматическая терапия при молниеносной печеночной недостаточности:
1. Мониторинг протромбинового времени, диуреза, уровней глюкозы, электролитов и печеночных аминотрансфераз. Глюкозу в крови определяют каждые 4 ч. Если состояние больного не улучшается, периодически проверяют газовый состав артериальной крови. Любое внезапное изменение ясности сознания может быть обусловлено гипогликемией. Если такое происходит, нужно начать введение 10—20 % раствора декстрозы.
2. Если протромбиновое время увеличено, используют витамин К,. При симптоматическом кровотечении надо подумать о введении свежезамороженной плазмы.
3. Отек мозга лечат маннитолом (0,5 г/кг в течение 10 мин), повторяя дозу, если осмоляльность сыворотки не превышает 370 мосм/кг.
4. Ацетаминофен не тератогенен. Если плод жизнеспособен, никаких специфических показаний к медицинскому аборту или досрочному родоразрешению нет. Необходимо измерять MHO (международное нормализованное отношение — стандартный индекс протромбиновой активности) ежедневно или через каждые 12 ч, если его начальный уровень выше 2 или постепенно возрастает.
5. Центральное венозное давление поддерживают сывороточным альбумином человека.
6. Продолжают АЦЦ-терапию дозами 150 мг/кг, вливаемыми за 24 ч, пока MHO не опустится ниже 2.
7. Вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия, например цефтазидим (по 1 г 3 раза в день) и флуоксациллин (по 500 мг 4 раза в день).
8. Кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта предупреждают сукральфатом или каким-нибудь Н2-антагонистом.
9. Противопоказаны седативные агенты, бензодиазепины (могут индуцировать энцефалопатию) и нестероидные противовоспалительные средства (провоцируют желудочно-кишечное кровотечение).
У пациентов, умерших от передозировки парацетамола (ацетаминофена), можно брать для пересадки сердце и роговицу. Их следует также считать потенциальными донорами почек.
