- Всасывание. Токсикокинетические свойства плазмозамещающих растворов приведены в таблице ниже.
- Выведение. Гидроксиэтиловый крахмал. Более мелкие молекулы экскретируются с мочой. Более крупные молекулы диффундируют в интерстиций, где происходит их медленное ферментативное расщепление. Период полувыведения из плазмы составляет примерно 17 ч, но может длиться даже 48 сут. ГЭК метаболизируется в крови а-амилазой.
Желатин. По сообщениям, периоды полувыведения составляют 1,1 и 6,2 ч. Около 49 % введенной дозы обнаруживается в моче в течение 24 ч.
- Беременность и лактация. В одном случае вливание декстрана-70 беременной женщине индуцировало анафилактическую реакцию. После введения 100 мл раствора декстрана-40 до эпидурального блока наблюдалась анафилактоидная реакция с кажущейся смертью плода. Плод был рожден и возвращен к жизни после интенсивной кардиопульмональной реанимации.
При введении модифицированного жидкого желатина подобные случаи отмечаются реже. По-видимому, имеется существенное различие между клиническими признаками, наблюдаемыми у матери и у плода. Во Франции сообщалось о 32 случаях введения декстрана беременным женщинам, в 18 из которых отмечена смерть новорожденных.
б) Механизм действия коллоидов:
- Декстран. Декстран ингибирует агрегацию тромбоцитов, и благодаря ему фибрин становится более подверженным действию фибринолитических ферментов. Именно эти свойства декстрана позволяют предотвращать венозный тромбоз. Вливание более чем 20 мл/кг (1500 мл/70 кг) может вызвать снижение уровня фактора VIII, при этом появляются изменения, характерные для болезни Виллебранда.
Таким образом, декстран-70 нельзя считать лучшим плазмозаменителеми, если необходимы большие объемы. Кроме того, он затрудняет проведение проб на совместимость, поэтому пробы крови следует отбирать до начала вливания.
- Желатин. Коллоидно-осмотическое давление Haemaccel (350— 390 мОсм/л Н2О) близко к коллоидно-осмотическому давлению плазмы. Коллоидно-осмотическое давление Gelofusin (сукцинированный желатин) составляет 405 мОсм/л Н2О. Эти препараты имеются в продаже в Великобритании. Их более быстрая клубочковая фильтрация в почках обусловливает осмотический диурез и более короткий период полужизни — около 5 ч для Haemaccel и 5 ч для Gelofusin.
Ни один из препаратов, по-видимому, не воздействует на время кровотечения или на факторы свертывания крови, за исключением случаев, когда производится разбавление.
- Гидроксиэтиловый крахмал. Размер частиц (молекулярная масса 70 000) и коллоидное осмотическое давление ГЭК близки к соответствующим параметрам 5 % сывороточного альбумина. До 40 % крахмала экскретируется в течение 24 ч. Период полужизни в плазме (примерно 12 сут) более длителен, чем периоды полужизни других плазмозаменителей. Могут снизиться парциальное тромбопластиновое время и активность фактора VIII.
- Анафилактоидные реакции. Применение многих коллоидов вызывает анафилаксию. Реакция опосредована IgG (реакция Джелла и Кумбса III типа). Ring и Messner установили, что частота анафилактоидных реакций составляла 0,85 % при применении гидроксиэтил-крахмала, 0,14 % — для желатина, 0,007 % — для декстрана-40, 0,069 % — для декстранов-60 и -75 и 0,011 % при применении человеческого сывороточного альбумина. Реакции могут быть тяжелыми и даже фатальными.
При использовании декстрана анафилактоидные реакции отмечаются во время вливания первых 100 мл. Тяжелые анафилактоидные реакции наступают в отсутствие предшествующих реакций на декстран, введенный внутривенно. Применение Haemaccel, желатинового коллоида, сопровождается тяжелыми анафилактоидными реакциями, некоторые из них имеют летальный исход. Такие реакции более вероятны, если Haemaccel вливают быстро и если у пациента нормальный объем крови.
- Коагулопатия. Вливание ГЭК сопровождалось фатальным диссеми-нированным внутрисосудистым свертыванием. Низкие дозы декстрана (менее 15 г/кг) не вызывают клинического кровотечения, но адгезивность тромбоцитов и концентрации факторов свертывания крови в плазме снижаются. Более высокие дозы приводят к осложнениям, вызываемым кровотечениями. Низкие дозы ГЭК не влияют на коагуляцию.
Умеренные дозы (20 мл/кг) временно уменьшают число тромбоцитов, вызывают увеличение длительности протромбинового и парциального тромбопластинового времени и снижение концентраций фибриногена. Время кровотечения остается нормальным, а адгезивность тромбоцитов — неизменной. При введении очень высоких доз (>20 мл/кг) ГЭК может усилиться кровотечение при разрезах, увеличиться кровопотеря в ходе хирургической операции и усилиться спонтанное серозное кровотечение. Введение ГЭК в дозах, превышающих 1 л, обусловливало симптомы приобретенной болезни Виллебранда.
- Перфторуглероды. Перфторуглероды индуцируют транзиторную лейкопению, повышение показателей функции печени, повышение легочного артериального давления, транзиторную гипотензию, гипертермию и легочную недостаточность. Возможно, некоторые из этих неблагоприятных последствий обусловлены эмульгирующим агентом, входящим в состав Fluosol.
- Человеческий сывороточный альбумин. Неблагоприятные последствия применения альбумина, о которых сообщалось в литературе, приведены в табл. 30.4. Частота тяжелых аллергических реакций, связанных с применением человеческого сывороточного альбумина, по-видимому, невелика.
- Почечная недостаточность. По имеющимся данным, случаи почечной недостаточности отмечались после введения декстрана-40, но не после введения декстрана-70. Аналогичный результат был получен после вливания желатина, но это наблюдение интерпретируется по-разному. Термины осмотический нефроз и гиперонкотическая острая почечная недостаточность были использованы для описания почечной недостаточности, последовавшей за введением декстрана. Декстран может индуцировать вакуолизацию проксимальных трубчатых клеток.
В некоторых тканях после введения декстрана обнаруживаются частицы с двойным лучепреломлением.
г) Лабораторные данные отравления коллоидами:
- Аналитические методы. Аналитические методы часто не выявляют различий между разными фракциями декстрана. Остаточные концентрации декстрана в плазме определяли посредством гидролиза декстрана до глюкозы, которую затем выявляли антроновым методом. Более точные методы, специфические для фракций различных молекулярных размеров, включают гельпроникающую хроматографию, высокоэффективную жидкостную хроматографию и не-фелометрический метод. Grootendorst и соавт. считают, что в отделении интенсивной терапии предпочтительнее измерять коллоидно-осмотическое давление, а не концентрацию альбумина.
- Уровни в крови. После внутривенного вливания 575 г декстрана-40 плазма-феретические уровни декстрана в крови падают с 18,75 до 7,75 мг/мл. После вливания 90 г декстрана-40 его концентрация в сыворотке достигает 13,7 мг/мл, она падает до 7 мг/мл после 12 ч непрерывной артериовенозной гемофильтрации и до 2,8 мг/мл после плазмафереза. В одном случае после передозировки декстрана-40 онкотическое давление в плазме (в норме 22 мм рт.ст.) поднималось до 31 мм рт.ст. В другом случае оно достигало 34 мм рт.ст.. У обоих пациентов плазмаферез привел к снижению онкотического давления в плазме до нормального уровня.
- Аномалии. После введения в матку высокой дозы 32 % декстрана-70 в 10 % декстрозе наблюдались двусторонние инфильтраты легких. Этому сопутствовало увеличение протромбинового времени. Вливание ГЭК в редких случаях сопровождается увеличением протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени, уменьшением тромбинового и рептилазного времени, ускоренным фибринолизом, уменьшением концентраций фактора VIII и функциональными дефектами тромбоцитов. Вливание 500 мл 6 % ГЭК вызывало макроамилаземию.
- Вспомогательные исследования. Декстран вызывает замутнение, которое мешает при количественном определении содержания глюкозы ортотолуидиновым методом, что обусловливает "искусственное" завышение содержания глюкозы в крови. Вливанию ГЭК может сопутствовать гиперкалиемия.
д) Лечение отравления коллоидами.
- Стабилизация состояния:
Анафилактоидная реакция. Лечение анафилактоидной реакции проводится так же, как и лечение истинной анафилаксии. Могут потребоваться применение кислорода, симпатомиметических лекарственных средств, антиастматических препаратов и увеличение объема крови, предпочтительно с применением альтернативного плаз-мозаменителя.
Отек легких. Лечение отека легких симптоматическое и поддерживающее, с применением кислорода, фуросеми-да и других медикаментов в случае необходимости.
Почечная недостаточность. При почечной недостаточности лечение консервативное.
Коагулопатия. Коагулопатии лечат многократными переливаниями крови, в том числе переливаниями свежезамороженной плазмы, концентратов тромбоцитов, криопреципитатов и эритроцитной массы.
- Усиление выведения. Показано, что плазмаферез быстро снижает повышенные концентрации декстрана, онкотическое давление плазмы и улучшает клубочковую фильтрацию мочи после передозировок декстрана и при почечной недостаточности. Говоря точнее, почечная функция, по всей вероятности, нормализуется не одновременно с коллоидно-осмотическим давлением плазмы, а когда концентрация декстрана-40 снижается таким образом, что возможно восстановление трубчатого эпителия. Повышенное онкотическое давление — это следствие, а не причина нарушенной почечной функции и пониженного выведения коллоидов из организма.
