Отравление аденозином (Adenocard) и его побочные эффекты
Аденозин (Adenocard) одобрен FDA к применению при остром окончании наджелудочковой тахикардии. Его применяют также при дифференцированной диагностике тахикардии. Он вызывает транзиторное замедление синусового ритма и задержку проведения в предсердножелудочковом узле, при этом отмечается удлинение сегмента P—R на электрокардиограмме и интервала А—Н в записи (отведении) пучка Гиса. Он не оказывает прямого воздействия на ткань желудочков.
а) Терапевтическая доза. Аденозин следует вводить внутривенно, так как его отличает очень короткий период полужизни, исчисляемый в секундах. Взрослым ударную дозу 6 мг (одну ампулу) быстро вводят внутривенно. Рекомендуемая доза для младенцев и детей — 37,5 мкг/кг с добавлениями по 37,5 мкг/кг до достижения максимальной дозы, составляющей 350 мкг/кг.
В то время как максимальная рекомендуемая доза 12 мг может оказаться неэффективной при введении в маленькую периферическую вену, доза 6 мг, введенная в центральную вену, может оказать очень сильное действие. Cairns и Niemann однократно вводили 12 мг аденозина пациентам с подозрением на пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию (ПСВТ). Это изменило состояние всех пациентов с ПСВТ, у которых атриовентрикулярный узел — важнейший компонент реципрокного цикла.
В случаях рецидивов ПСВТ дополнительные дозы аденозина, по-видимому, не могут поддержать синусовый ритм. Для пациентов, принимающих дипиридамол или карбамазепин, достаточно начальной дозы 3 мг (болюс). Аденозин следует с осторожностью назначать пациентам со сбросом крови "справа налево", и его нельзя вводить в дистальное отверстие катетера Свана — Ганца.
б) Токсикокинетика аденозина:
- Беременность. Применение аденозина не изучалось систематически на беременных пациентках, хотя известен ряд случаев его безопасного применения в период беременности.
Случаи тахикардии во время беременности редки. Лечение наджелудочковой тахикардии у беременных включает вагусные приемы (часто безуспешные), бета-блокаду (например, эсмолол), которая может вызывать гипотензию и транзиторную гипогликемию и гипотонию у новорожденных, а также электроимпульсную терапию. Согласно одному частному сообщению, введением аденозина удалось прекратить наджелудочковую тахикардию у пациентки с 39-недельной беременностью.
- Взаимодействие лекарственных средств. Дипиридамол усиливает дромотропный эффект аденозина, вызывая длительную атриовентрикулярную узловую блокаду. Верапамил может быть потенциально опасен для пожилых пациентов с трепетанием предсердий. Если требуется лечение, наиболее предпочтительно искусственное ускорение ритма предсердий. Теофиллин действует как антагонист. Карбамазепин повышает силу аденозининдуцированной блокады сердца и асистолию.
в) Механизм действия. Аденозин уменьшает спонтанную деполяризацию (т. е. активность пейсмекера) в синусовом узле и скорость проведения импульсов в атриовентрикулярном узле. Прямое отрицательное хронотропное действие и дромотропные свойства аденозина обусловливают его широкое диагностическое и терапевтическое применение в случаях наджелудочковой тахикардии.
В ткани предсердий аденозин обнаруживает отрицательный инотропный эффект, проявляющийся в активации чувствительного к аденозину калиевого канала в щелочной среде, а также в ослаблении стимулированной катехоламином сократимости и аккумуляции циклического АМФ при усиленной автономии. В ткани желудочков аденозин оказывает минимальное воздействие на инотропный статус желудочков в щелочной среде; однако он подавляет индуцированную катехоламином активность, ингибируя адени-латциклазную активность и продуцирование циклического АМФ.
г) Клиническая картина отравления аденозином. В число нежелательных эффектов входят покраснение кожи, одышка и боль в груди, тошнота, головокружение, головная боль и дурнота, отмечающиеся примерно у 20 % пациентов. Частота и тяжесть симптомов обычно зависят от применяемой дозы.
Применение аденозина для диагностики и терапии тахиаритмий:
ФибП/ВПУ— фибрилляция предсердий/синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; ПТ— предсердная тахикардия;
ПЖУРТ— предсердно-желудочковая узловая реципрокная тахикардия; ПЖРТ— предсердно-желудочковая реципрокная тахикардия;
ЭКГ — электрокардиографический; Ан — анамнез; лекарственные средства IA — дизопирамид, прокаинамид и хинидин; лекарственные средства IС— пропафенон и флекаинид;
ПОПЖ— путь оттока правого желудочка; СУРТ— синусно-узловая реципрокная тахикардия;
НЖТ— наджелудочковая тахикардия; ЖТ— желудочковая тахикардия. Транзиторное подавление.
- Проаритмии. Зарегистрированы случаи брадикардии, транзиторного трепетания предсердий или фибрилляции, прекращения активности синусно-предсердного узла, атриовентрикулярной блокады разной степени и желудочковой экстрасистолы. В редких случаях применение аденозина сопровождается транзиторной гипотензией. Ему также сопутствуют пролонгированная брадисистола и судороги. При вдыхании аденозин вызывает бронхоспазм. Распространены также проаритмические реакции после болюсной инъекции.
Весьма характерны предсердные и желудочковые экстрасистолы. Сообщалось о случаях неустойчивой полиморфной вентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий. Часто наблюдаются эпизоды транзиторной асистолии и блокады сердца, но они обычно кратковременны и проходят без врачебного вмешательства. Могут отмечаться паузы с асистолией желудочков в несколько секунд. Описан случай, когда после введения 10-летнему ребенку с синдромом Дауна ударной дозы 150 мкг/кг у пациента развилась упорная брадикардия, потребовавшая кардиостимуляции.
Аденозин не следует вводить при наличии врожденного или приобретенного синдрома удлиненного Q—T; его отрицательное хромотропное и дромотропное действие может индуцировать "пируэтное" нарушение ритма — полиморфную желудочковую тахикардию. Каждому пациенту с тахикардией до лечения аденозином необходимо сделать полную электрокардиограмму с 12 отведениями.
В редких случаях применение аденозина для прекращения эпизода пароксизмальной предсердной фибрилляции может транзиторно усилить желудочковый ритм. Временная атриовентрикулярная блокада может ускорить вентрикулярную фибрилляцию у получавших аденозин пациентов с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и предсердной фибрилляцией.
Неантиаритмические препараты тоже могут индуцировать проаритмические эффекты.
- Передозировка. В медицинской литературе нет публикаций о случаях передозировки аденозина.
- Противопоказания:
• Синдром слабости синусового узла, который может индуцировать потерю сознания.
• Атриовентрикулярная блокада II или III степени в отсутствие функционирующего водителя ритма.
- Предостережения:
• Астма или стридор в анамнезе (вдыхаемый аденозин вызывает бронхоспазм у пациентов с астмой).
• Наличие бронхостеноза.
• Введение аденозина через центральный венозный катетер. (Необходимы дальнейшие исследования. Возможно, желательно снизить рекомендованную дозу до половины первоначальной, равной 6 мг, т. е. до 3 мг, чтобы избежать вероятности более глубокого воздействия на атриовентрикулярную проводимость.
д) Лечение. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Необходима немедленная наружная электрокардиостимуляция. Пациенты и медсестры должны быть психологически готовы к кратковременным сильным блокадам сердца длительностью в несколько секунд. В ситуациях, когда у пациентов с ишемической болезнью сердца аденозин индуцирует длительные боли в груди, теофиллин может ослабить эти боли.
