В начале 1994 г. в США отмечен резкий рост потребления героина. Этот продукт стал более доступен и приобрел достаточную чистоту, чтобы его можно было нюхать, как кокаин. Героиновые наркоманы часто, не догадываясь об этом, употребляют в составе приобретаемых доз многочисленные примеси. Нелетальные передозировки — обычное явление.
Особенно распространены они среди лиц, употребляющих, помимо героина, алкоголь, бензодиазепины, марихуану или амфетамины. Потребление героина с добавками фенциклидина (Angel Dust) приводило в Нью-Йорке к летальным исходам.
Там же вдыхание героина, продаваемого в форме разовых "понюшек", содержащих скополамин, обусловливало возбуждение, галлюцинации, паранойю, синусовую тахикардию, слабую гипертензию, мидриаз, сухость кожи и слизистых, а также ослабление кишечных шумов.
а) Афлатоксины. Героин производится в субтропических регионах из растительного сырья и может быть загрязнен афлатоксинами. Они иногда выявляются в моче инъекционных героиновых наркоманов. Такие лица подвергаются риску непосредственной системной экспозиции к афлатоксину В, чреватой супрессией клеточного иммунитета.
* Считается частой добавкой или распространенным одновременно вводимым веществом; абсолютная частота неизвестна.
б) "Человек-контейнер" ("живой контейнер"). "Человеком-контейнером" называют контрабандиста, провозящего большие партии концентрированного героина из-за рубежа путем проглатывания упаковок с ним или введения их себе в прямую кишку или влагалище. Достигнув пункта назначения, эти люди извлекают из своего тела наркотик с помощью сильных слабительных, ректальных суппозиториев или одноразовых клизм.
Главная опасность для таких наркокурьеров — смерть в результате случайной интоксикации героином. МсСаrron и соавт. обследовали 14 "живых контейнеров", перевозивших в себе от 2 до 112 упаковок: 9 человек их глотали, а 5 вводили в прямую кишку. Трое из 20 описанных в литературе наркокурьеров умерли, вероятно, в результате всасывания героина из порвавшейся упаковки.
- Упаковки с героином. Упаковки для "живых контейнеров" могут достигать габаритов 3 x 1,5 и 5 х 2,5 см. Крупные емкости могут закупорить пищеварительный тракт — сначала в зоне привратника, а затем у илеоцекального клапана.
- Клиническая диагностика перевозчика героина. Пациенты могут быть бессимптомными или демонстрировать диффузную болезненность живота с пальпируемыми в нем упаковками.
Простое ручное обследование, аноскопия и промывание прямой кишки обычно позволяют обнаружить в ней упаковки с наркотиком, обычно провозимые контрабандой для личного употребления. Профессиональные наркокурьеры чаще глотают товар, поэтому самый надежный метод его обнаружения — рентгеноскопия брюшной полости. В сомнительных случаях может потребоваться исследование кала на протяжении нескольких суток.
- Лабораторные анализы для диагностики отравления героином. Анализ мочи на героин обычно отрицательный, однако он не исключает присутствия в теле упаковок с этим наркотиком. "Живые контейнеры" с выявленным в моче героином либо употребляли его недавно, либо получили дозу из порвавшейся упаковки. Нормальная рентгенограмма брюшной полости не говорит о бесполезности дальнейших исследований, если вероятность присутствия в теле партии наркотика достаточно высока.
- Медицинская помощь. Делают рентгеноскопию брюшной полости для подтверждения диагноза, определяют локализацию упаковок в пищеварительном тракте и следят за их движением. Обеспечивают доступ в вену и подключают пациента к кардиомонитору. Следят за насыщением крови кислородом с помощью импульсной оксигемометрии. По показаниям проводят эндотрахеальную интубацию, переводят пострадавшего в отделение интенсивной терапии и обеспечивают ему вспомогательное дыхание.
Средние концентрации в крови героина, 6-ацетилморфина (6-АМ) и морфина после введения героина гидрохлорида в нос (в/н) и внутримышечно (в/м).
в) Проглоченные упаковки с героином:
- Желудок. Сироп ипекакуаны и промывание желудка противопоказаны, поскольку размеры проглоченных упаковок с героином слишком велики. Рвота может привести к закупорке ими проксимальной части пищевода. Эндоскопическое удаление упаковок из желудка чревато героиновой интоксикацией, если во время этой процедуры петля повредит оболочку пакета. Симптомы всасывания наркотика (отравления) надо лечить внутривенным введением налоксона.
Если желаемая частота дыхания не достигается, можно дать ударную дозу этого антидота или повысить его концентрацию в часовой аликвоте инфузионного раствора на 0,4 мг и более. Например, капельница будет подавать 0,8 (затем 1,2) мг налоксона на 100 мл 5 % водного раствора декстрозы, вводимого со скоростью 100 мл/ч.
Перорально вводят активированный уголь: 60 г в 250 или 500 мл 3 % раствора сульфата натрия. Эту дозу можно повторно вводить каждые 6 ч.
- Ободочная кишка. Если инородные тела обнаружены в ободочной кишке, показаны низкообъемные клизмы с фосфатом натрия или высокообъемные с солевым раствором. Прием пищи исключается, пока все упаковки не пройдут в толстую кишку. Первый выведенный из ануса пакет вскрывается для анализа упаковки и проверки содержимого на героин и кокаин. Для стимуляции опорожнения желудка применяют метоклопрамид (10 мг каждые 8 ч), но при непроходимости кишечника он противопоказан.
В прямую кишку для ее опорожнения сначала вводят суппозиторий с бисакодилом (Dulcolax). Не надо пытаться извлечь оттуда упаковки вручную. Пациентам, проглотившим пакеты с наркотиком, дают 60 г активированного угля в 200—500 мл 3 % раствора сульфата натрия перорально. Полного промывания кишечника не делают. Полиэтиленгликоль (в препарате Go-Lytely) может повредить упаковки, что приведет к утечке из них героина и усилению его всасывания.
Героиновую интоксикацию лечат внутривенным введением налоксона. Пациента наблюдают по поводу возможной индукции наркотиком отека легких. Если развиваются одышка или тахипноэ или если импульсный оксигемометр показывает снижение кислородонасыщения, измеряют газовый состав артериальной крови и делают рентгеноскопию грудной клетки. Показаниями к хирургическому вмешательству служат рецидивирующие приступы героиновой интоксикации, рентгенологические свидетельства задержки упаковок в желудке и непроходимость кишечника.
Хирурга следует привлечь для консультации как можно раньше. Всем пациентам делают токсикологический скрининг мочи. Их не выписывают, пока не выйдут все упаковки и рентгенограмма брюшной полости не подтвердит это.
- Полиэтиленгликоль. Полиэтиленгликоль (препарат Go-Lytely) может привести к утечке героина из упаковок, задержавшихся в желудке. Кроме того, он затрудняет адсорбцию наркотика активированным углем, приводя к интоксикации.
- "Героиновое легкое". "Героиновое легкое" — одно из нечастых осложнений интоксикации героином. Оно приводит к быстро обратимой форме отека легких. Лечение поддерживающее и симптоматическое.
- Поздняя энцефалопатия. После передозировки может развиться поздняя энцефалопатия. Магнитно-резонансная томография через несколько недель после отравления иногда выявляет двусторонний инфаркт в области скорлупы и хвостатого ядра. Ранние физикальные и рентгенологические данные могут не вызывать подозрения на подобный исход.
г) Токсикокинетика. Среди героиновых наркоманов недавно наметился переход от внутривенного введения вещества к интраназальному ("нюханию"). При вдыхании 6 мг наркотика достигаются пиковые уровни, сходные с отмечаемыми при внутримышечных инъекциях. Аналогично и влияние интраназальных доз на физиологические параметры, поведение и работоспособность. "Нюхательный" героин примерно вдвое слабее внутримышечного.
д) Клиническая картина отравления героином:
- Героиновая абстиненция. Возможно, для амбулаторного лечения героиновой абстиненции можно применять 5-дневную схему с использованием клонидина (0,1—0,3 мг) и налтрексона (1 — 4 мг) 3 раза в день.
- Иммунодефицит (СПИД). У инъекционных ВИЧ-отрицательных героиновых наркоманов ослаблена активность клеток-киллеров по сравнению с пациентами, проходящими метадоновую терапию. Это наводит на мысль, что долговременное применение метадона способно нормализовать клеточный иммунитет, нарушенный из-за парентерального злоупотребления героином.
- СПИД и наркомания. Связь синдрома приобретенного иммунодефицита с инъекционной наркоманией рассмотрена в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Средние плазменные концентрации морфина (М), морфин-6-глюкуронида (М6Г) и морфин-3-глюкуронида (МЗГ) у семи здоровых добровольцев, получивших однократно 5 мг морфина внутривенно и 20 мг перорально.
е) Лабораторные данные отравления героином:
- Аналитические методы. Известен метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ— МС) для количественного определения в моче 6-ацетилморфина (6-АМ), свободного морфина и общего морфина. Его чувствительность в отношении 6-АМ составляет 0,81 нг/мл. После введения героина 6-АМ быстро экскретируется; его период полужизни равен 0,6 ч. Период полужизни свободного морфина 3,6 ч, а общего морфина — 7,9 ч. После введения морфина и кодеина ГХ—МС не выявляет 6-АМ в концентрациях выше предела чувствительности этого метода, равного 0,81 нг/мл.
Обнаружение в моче 6-АМ говорит об употреблении его самого или героина в течение суток перед взятием пробы, поскольку присутствие этого вещества не может быть обусловлено использованием морфина или кодеина.
- Уровни в крови. Уровни в крови 6-моноацетилморфина (6-МАМ) обычно очень низкие, вплоть до невыявляемых; анализ содержимого желудка можно использовать и как альтернативный метод обнаружения героина. Присутствие 6-МАМ в крови или моче говорит о недавнем, но однократном употреблении наркотика. При частом или хроническом употреблении героина 6-МАМ выявляется в волосах. Предпочтительными методами обнаружения являются ГХ—МС и радиоиммуноанализ. Выявление 6-МАМ в моче с помощью ГХ—МС подтверждает факт перорального приема героина. Поскольку 6-МАМ быстро метаболизируется, отсутствие этого вещества не исключает возможности такого употребления героина.
При героиновой интоксикации с клиническим состоянием пациента, по-видимому, больше коррелирует плазменный уровень общего, а не свободного морфина.
В ряде летальных исходов, предположительно связанных с передозировкой героина, в крови всегда присутствовал конъюгированный морфин. Его обнаружение там говорит о недавней инъекции героина и о том, что человек жил после этого достаточно долго. В большинстве случаев летальных героиновых передозировок в крови обнаружен 6-МАМ.
- Вспомогательные исследования. Чтобы отличить героиновых наркоманов от тех, кто употребляет другие опиаты (например, маковое семя, легальный морфин и кодеин), можно делать анализ волос на 6-АМ.
ж) Лечение отравления героином. После лечения внутривенной передозировки героина налоксоном, если у пациента ясное сознание и нет признаков поражения легких в течение первых нескольких часов, продолжительного наблюдения может не потребоваться.
Однако для окончательного вывода о его необходимости на протяжении суток нужны дополнительные катамнестические исследования.
В одном контролируемом испытании с участием зависимых от героина пациентов полезным оказалось сочетание 2 мг бупренорфина и 0,4 мг налоксона, введенных внутривенно.
