Лечение отравления дифеноксилатом с атропином (Lomotil)
При лечении исходят из того, что перорально принято именно сочетание дифеноксилат/атропин. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию и кровообращение. Дыхательный объем должен быть на уровне 10—15 мл/кг. По показаниям проводят эндотрахеальную интубацию. При дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную оксигенацию.
а) Очистка пищеварительного тракта. Рвотные средства нежелательны, поскольку у пациента могут быстро развиться апноэ и сонливость, что увеличивает риск аспирации. Активированный уголь может быть полезен. При индукции рвоты необходимо принимать меры предосторожности на случай угнетения дыхания, помутнения сознания, притупления чувствительности или утраты рвотного рефлекса.
В таких ситуациях безопаснее промывание желудка с эндотрахеальной интубацией. Внутривенное вливание налоксона может быть альтернативой пероральному введению активированного угля при непроходимости кишечника или атонии желудка.
б) Антидоты (налоксон) дифеноксилата с атропином (Lomotil). Угнетение дыхания и кома служат показаниями к началу налоксоновой терапии. Доза для взрослых составляет от 0,4 до 2,0 мг внутривенно (1—5 ампул) через каждые несколько минут до суммарного количества 10 мг; для детей начальная доза составляет 0,01 —0,1 мг/кг внутривенно, после чего по показаниям дополнительно вводят 0,1 мк/кг.
Если реакции нет, следует подумать об исключении дифеноксилата/атропина, пропоксифена или ме-тадона из списка возможных этиологических агентов. Если реакция есть, иногда требуется повторно вводить дозы налоксона каждые 20—45 мин, поскольку период его полужизни короткий и этот опиоидный антагонист бывает эффективен на протяжении только 45—70 мин.
Если для поддержания адекватного дыхания и сознания необходимы частые внутривенные введения антидота, надо перейти к его непрерывному вливанию. В этом случае в каждый 1 л 5 % водного раствора декстрозы или аналогичной жидкости добавляют 4—8 мг налоксона (из 10 мл многоразового флакона с раствором концентрацией 0,4 мг/мл) и вводят полученную смесь со скоростью 100 мл/ч (0,4—0,8 мг антидота в 1 ч).
Форсированный диурез, гемодиализ, гемоперфузия и перитонеальный диализ в плане выведения дифеноксилата и его метаболитов бесполезны в связи с большим объемом их распределения.
в) Поддерживающая терапия. Пациентам с признаками атропинизма или угнетения центральной нервной системы показана госпитализация. При задержке мочи может потребоваться катетеризация пузыря. Необходим непрерывный мониторинг (минимум 24 ч) в отделении интенсивной терапии жизненно важных функций (частоты пульса, частоты и глубины дыхания, кровяного давления), водного баланса (поступления и выведения жидкости), ясности сознания, размера зрачков и газового состава артериальной крови, что позволит корректировать введение налоксона и инфузионную терапию (риск отека мозга и легких).
Родителей следует проинструктировать, чтобы они держали такие таблетки в недоступном для детей месте. Пациентов выписывают только после возвращения к норме частоты/глубины дыхания и ясности сознания при отсутствии прочих признаков опиоидной передозировки. Поступивших симптоматических пациентов держат под интенсивным наблюдением не менее 24 ч, независимо от их реакции на лечении, даже если симптомы исчезают, поскольку риск сохраняется и после этого. Обследование сердечно-сосудистой системы и легких должно показывать нормальную работу этих органов.