При передозировке барбитуратов отмечалась эмболизация легочной артерии. Пациент выздоровел после лечения антикоагулянтами.
а) Электроэнцефалограмма. Обычно изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) коррелируют с глубиной комы. В тяжелых случаях ЭЭГ может быть изоэлектрической в отсутствие необратимого поражения головного мозга.
Henry Matthew и соавт. выделили 7 степеней электроэнцефалографической активности у пациентов с передозировкой седативных средств или трициклических антидепрессантов.
Степени I и II, по-видимому, сочетаются с сохранением сознания или сонливостью.
Степени III и IV наблюдаются у пациентов без сознания, но с реакцией на болевые стимулы; степени V—VII соответствуют глубокой коме.
Степень VI (изоэлектрическая запись при полном отсутствии реакции на любые стимулы) может длиться до 28 ч, но в большинстве случаев завершается полным выздоровлением.
По-видимому, существует корреляция между оценкой глубины комы по данным ЭЭГ и ее клиническим проявлениям, температурой тела, продолжительностью комы, а также уровнем в сыворотке некоторых долгодействующих барбитуратов и метаквалона.
У некоторых коматозных пациентов для состояния характерен альфа-ритм. Это внешне парадоксальное сочетание поведенческих и электроэнцефалографических симптомов названо альфа-комой и наблюдается главным образом в случаях инфаркта области моста — среднего мозга, диффузного постгипоксического некроза коры больших полушарий, токсического инсульта и травмы головы.
Прогноз в подобной ситуации неблагоприятный. У пациентов, оказавшихся в ступоре или коме после инсульта, вызванного седативными и снотворными или иными препаратами, но не демонстрирующих заметной церебральной гипоксии, ЭЭГ с преобладанием частот в альфа-диапазоне обычно сочетается с выздоровлением без неврологических последствий.
б) Токсикокинетика. Лекарственные взаимодействия, влияющие на сывороточную концентрацию фенобарбитала, приведены в таблице ниже.
в) Лабораторные данные отравления барбитуратами. Уровни в крови седативных и снотворных средств приведены в таблице ниже.
г) Лечение отравления барбитуратами:
- Стабилизация состояния:
1. Главная причина быстрой смерти — остановка дыхания. Прежде всего проводят оценку состояния дыхательных путей и обеспечивают вентиляцию. Показаны кислородотерапия, фиксация головы с запрокинутым подбородком, интубация и вспомогательное дыхание.
2. Ставят капельницу с раствором Рингера, содержащим лактат, и вводят гипотензивным пациентам до 2 л жидкости. Сердечные аритмии редки: они наблюдались в 3 из 1140 случаев передозировок.
3. Всем пациентам с угнетенным сознанием показаны глюкоза, налоксон и тиамин.
4. Тщательно снимают анамнез, выясняя приблизительное количество принятых лекарств и алкоголя и время их приема.
5. Проводят осмотр на предмет выявления возможных травм и признаков наркомании.
6. Проводят скрининг мочи и крови на присутствие депрессантов, стимуляторов центральной нервной системы и психоактивных веществ. Определяют уровни электролитов, глюкозы, рН и газов артериальной крови, исследуют функцию почек и печени.
- Очистка пищеварительного тракта. Промывание желудка проводят трубкой большого диаметра с двойным просветом, желательно с несколькими дистальными отверстиями. Одному младенцу в возрасте 28 дней помогло введение множественных доз активированного угля (1 г/кг, затем 3 раза по 0,5 г/кг с интервалом 4 ч).
- Усиление выведения. Из-за десятикратной ошибки при разведении лекарства мальчик в возрасте 28 дней получил передозировку фенобарбитала, и у него развился синдром вялого младенца с летаргией.
Он получил через назогастральную трубку 3 г (1 г/кг) водной суспензии суперактивированного угля, затем еще 3 его дозы по 1,5 г (0,5 г/кг) с интервалом 4 ч и однократно 3 мл (1 мл/кг) 20 % раствора сорбитола.
Через 12 ч после поступления пациент проснулся и стал активным, а его температура нормализовалась. Рассчитанное время полужизни вещества составило 11,2 ч. Данные по применению активированного угля у младенцев (а тем более по его дозировке) ограничены. У одного новорожденного множественные дозы активированного угля сократили время полужизни фенобарбитала примерно с 250 до 22 ч.
Vale и соавт. применяли 50—100 г активированного угля перорально, а затем по 50 г каждые 4 ч. Плазменный срок полужизни фенобарбитала снижался при этом со 110 до 12 ч. Средний суммарный клиренс составлял 84 мл/мин, что больше, чем при гемодиализе (74 мл/мин) и гемоперфузии (79 мл/мин). Единственными побочными эффектами были понос и запор в зависимости от способа введения угля. Такое лечение, возможно, является оптимальным при тяжелых отравлениях фенобарбиталом.
- Поддерживающая терапия при отравлении барбитуратами. Пациентов необходимо наблюдать по поводу возможных осложнений, связанных с алкалозом и перегрузкой организма жидкостью. Речь идет, в частности, об отеке легких и мозга, гипокалиемии, гипомагниемии, гипернатриемии и гипокалиемии. Минимальный почечный клиренс фенобарбитала, достигаемый при щелочном диурезе, составляет около 17 мл/мин, что гораздо меньше, чем при введении множественных доз активированного угля.
